雷蘇丹，劉妙惠

椎體后突成形術(shù)是骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折目前常用、有效治療手段，通過(guò)將球囊置入責(zé)任椎體，促使壓縮椎體高度得以擴(kuò)張、恢復(fù)，糾正正后凸畸形，最大限度恢復(fù)脊柱正常線力［1］。由于該種治療方式具有微創(chuàng)、療效理想、便于術(shù)后早期訓(xùn)練等優(yōu)勢(shì)，故而得到臨床廣泛推廣［2］。椎體后突成形術(shù)操作時(shí)間較短，為預(yù)防神經(jīng)損傷、保證治療效果，臨床多采用局部麻醉方式促使術(shù)中操作的順利開(kāi)展［3］。但單獨(dú)進(jìn)行局部麻醉可導(dǎo)致術(shù)后鎮(zhèn)痛缺乏，增加患者術(shù)后疼痛，提高相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者機(jī)體恢復(fù)。胸腰筋膜平面阻滯為一種新型阻滯手段，通過(guò)阻滯腰段脊神經(jīng)后支，達(dá)到良好腰背鎮(zhèn)痛效果［4］。為驗(yàn)證胸腰筋膜平面阻滯在椎體后突成形術(shù)中胸腰筋膜平面阻滯的運(yùn)用價(jià)值，本研究對(duì)108 例行椎體后突成形術(shù)的患者展開(kāi)探討，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年11 月—2020 年11 月在龍巖人民醫(yī)院行椎體后突成形術(shù)的患者108 例，依照電腦隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組54 例。對(duì)照組中女24 例，男30 例；年齡54～78 歲，平均（64.6±2.3）歲；體質(zhì)指數(shù)18.9～29.5 kg/m2，平均（24.23±2.59）kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉分級(jí)：Ⅱ級(jí)26 例，Ⅲ級(jí)28 例。觀察組中女25 例，男29 例；年齡54～79 歲，平均（64.6±2.3）歲；體質(zhì)指數(shù)18.8～29.6 kg/m2，平均（24.25±2.60）kg/m2；ASA 麻醉分級(jí)：Ⅱ級(jí)27 例，Ⅲ級(jí)27 例。2 組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、ASA麻醉分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有手術(shù)及麻醉指征者；（2）精神正常，能良好配合研究；（3）患者與家屬了解、知情研究?jī)?nèi)容，自愿加入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）長(zhǎng)期酗酒、使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物或?qū)Π⑵愃幬锍砂a者；（2）穿刺點(diǎn)破潰或感染；（3）伴有凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)異常等疾病者；（4）存在器質(zhì)性病變、惡性腫瘤或急性心血管疾病等急危重癥者；（5）糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病控制不佳者；（6）對(duì)研究所用麻醉藥物過(guò)敏者；（7）認(rèn)知障礙或精神疾病者。

1.3 方法 2 組患者入室后均監(jiān)測(cè)各生命體征，包括血壓、血氧飽和度，予以面罩吸氧，氧流量控制在5 L/min。對(duì)照組予以局部浸潤(rùn)麻醉：取俯臥位，C 臂機(jī)作用下，確定椎弓根體投影，于其外側(cè)約2 cm 以10 ml 1%利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H65020294）進(jìn)行皮膚到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)膜浸潤(rùn)麻醉；同時(shí)，應(yīng)用0.4 μg?kg-1?h-1右美托咪定（國(guó)藥準(zhǔn)字H20133331）實(shí)施靜脈泵注，50 μg 枸櫞酸（國(guó)藥準(zhǔn)字H43020597）進(jìn)行靜脈滴注。觀察組在開(kāi)展局部浸潤(rùn)麻醉的同時(shí)，予以胸腰筋膜平面阻滯：將超聲低頻探頭放于脊柱旁矢狀位進(jìn)行縱向掃描，經(jīng)髂骨圖像定位，在椎體橫突后旋轉(zhuǎn)探頭（角度為90°），到短軸水平顯現(xiàn)棘突旁胸腰筋膜間隙，沿著探頭外側(cè)利用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)進(jìn)針到髂肋肌和最長(zhǎng)肌間，回抽無(wú)出血現(xiàn)象后，予以15 ml 0.375%羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20090298）注射，另一側(cè)胸腰筋膜阻滯參照以上操作進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo)（1）術(shù)前、術(shù)后4 h、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）［5］判斷2 組疼痛程度。VAS 評(píng)分范圍0～10 分，分值越高，代表疼痛越明顯。（2）Ramsay 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1 分：煩躁不安；2 分：清醒，可安靜合作；3 分：嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)靈敏；4 分：進(jìn)入淺睡眠，可喚醒；5 分：入睡，呼叫反應(yīng)遲鈍；6 分：深睡，對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)。（3）統(tǒng)計(jì)2 組患者的麻醉藥物用量。（4）術(shù)前、術(shù)后3 h、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d 收集2 組靜脈血4 ml，測(cè)量T 淋巴細(xì)胞亞群CD3+T 淋巴細(xì)胞、CD4+T 淋巴細(xì)胞。檢測(cè)儀器及方法：流式細(xì)胞儀，由美國(guó)Bection Dickinson 公司生產(chǎn)，按照說(shuō)明書(shū)完成檢測(cè)。（5）統(tǒng)計(jì)2 組不良反應(yīng)發(fā)生率。（6）麻醉前（T0）、術(shù)后即刻、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h 采集患者清晨空腹血清樣本5 ml，靜置3 h后分離血清檢測(cè)2 組患者白介素（IL）-6、IL-10、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等炎性因子。檢測(cè)試劑及方法：采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）法進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒由深圳晶美生物工程有限公司提供，按照說(shuō)明書(shū)完成檢測(cè)。（7）T0、術(shù)后即刻、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h 采集患者清晨空腹血清樣本5 ml，靜置3 h后分離血清檢測(cè)促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（Cor）、血清胰島素（Ins）等應(yīng)激激素水平。檢測(cè)試劑及方法：采用ELISA 法進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒由深圳晶美生物工程有限公司提供，按照說(shuō)明書(shū)完成檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 2 組鎮(zhèn)痛效果比較 2 組術(shù)前VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后4 h、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d 觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組不同時(shí)間VAS 評(píng)分比較（，分）

2.2 2 組Ramsay 評(píng)分比較 術(shù)后2 h、術(shù)后4 h、術(shù)后1 d 2組Ramsay 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組不同時(shí)間Ramsay 評(píng)分比較（，分）

2.3 2 組麻醉藥物用量比較 2 組術(shù)中舒芬太尼用量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)中、術(shù)后瑞芬太尼用量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組麻醉藥物用量比較（，μg）

2.4 2 組免疫功能指標(biāo)比較 2 組術(shù)前CD3+T 淋巴細(xì)胞、CD4+T 淋巴細(xì)胞比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 h、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d 觀察組CD3+T 淋巴細(xì)胞、CD4+T 淋巴細(xì)胞高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2 組不同時(shí)間免疫功能指標(biāo)比較（，%）

2.5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為9.26%（5/54），與對(duì)照組的12.96%（7/54）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.375，P>0.05）。見(jiàn)表5。

表5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 ［例（%）］

2.6 2 組炎性因子比較 T0時(shí)2 組IL-6、IL-10、TNF-α 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后即刻、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h 觀察組IL-6、IL-10、TNF-α 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表6。

表6 2 組患者不同時(shí)間炎性因子比較（，ng/L）

2.7 2 組應(yīng)激激素水平比較 T0時(shí)2 組ACTH、Cor、Ins 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后即刻、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h 觀察組ACTH、Cor、Ins 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表7。

表7 2 組患者不同時(shí)間應(yīng)激激素水平比較（，ng/L）

3 討論

椎體后突成形術(shù)是脊柱外科常用治療方案之一，通過(guò)球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)和椎體成形術(shù)的結(jié)合，促使該種手術(shù)方式有效彌補(bǔ)了經(jīng)皮椎體成形術(shù)椎體高度恢復(fù)欠佳、骨水泥滲透率高等不足，為該病患者提供一種安全、有效治療方案［6-7］。但由于椎體后突成形術(shù)治療群體多為老年人，其身體功能有所衰退，手術(shù)耐受性相對(duì)較差，術(shù)中不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，臨床對(duì)椎體后突成形術(shù)麻醉要求較高。

胸腰筋膜平面阻滯為近年來(lái)興起的一種新型神經(jīng)阻滯手段，即通過(guò)將局部麻醉藥物注射到長(zhǎng)肌筋膜和多裂肌之間，以起到脊神經(jīng)后支有關(guān)分支阻滯效果，阻止腰神經(jīng)后支支配區(qū)痛覺(jué)傳遞，從而實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛目的［8］。腰神經(jīng)后支從穿出椎間孔腰神經(jīng)處出發(fā)，朝下走行至同側(cè)周?chē)刁w橫突上方（包括外側(cè)支、中間支及內(nèi)側(cè)支），上方每個(gè)分支均含有運(yùn)動(dòng)纖維與感覺(jué)神經(jīng)，其中，外側(cè)支從腰髂肋肌后朝外沿背側(cè)分化呈皮神經(jīng)；中間支走行于腰髂肋肌、胸最長(zhǎng)肌間淺出皮神經(jīng)；內(nèi)側(cè)支經(jīng)腰椎副突、乳突間骨纖維管后朝下外淺出分調(diào)控腰部后正中線鄰近皮膚感覺(jué)，并沿途分化成分支調(diào)控多裂?。?］。而在胸最長(zhǎng)肌、背部多裂肌間筋膜平面注入局部麻醉藥物，借助筋膜間擴(kuò)散作用，阻滯腰神經(jīng)后支，形成能將后正中線區(qū)完全覆蓋的阻滯效果。鑒于此，本研究將胸腰筋膜平面阻滯用于椎體后突成形術(shù)中，以期通過(guò)此實(shí)現(xiàn)臨床麻醉及手術(shù)療效的提升。本研究結(jié)果顯示：觀察組術(shù)后4 h、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d VAS 評(píng)分較對(duì)照組明顯較低。原因分析：胸腰筋膜平面阻滯把局部麻醉藥物注入髂肋肌和最長(zhǎng)肌間，可起到阻滯整個(gè)脊柱神經(jīng)后支作用。且局部藥物于髂肋肌、最長(zhǎng)肌間具有向頭側(cè)浸潤(rùn)、擴(kuò)散特點(diǎn)，可促使患者T12～L3起到良好鎮(zhèn)痛效果。除此之外，胸腰筋膜平面阻滯時(shí)，局部麻醉藥物能橫向擴(kuò)散到硬膜外腔、椎間孔，通過(guò)減輕炎癥水腫，起到與椎旁神經(jīng)阻滯類似的效果，從而減輕患者疼痛。與此同時(shí)，阻滯時(shí)，局部麻醉藥物擴(kuò)散范圍存在一定局限，可有效防控局部麻醉藥物擴(kuò)散面積較大而導(dǎo)致下肢神經(jīng)阻滯的出現(xiàn)。觀察組不同時(shí)間Ramsay 評(píng)分和對(duì)照組比無(wú)明顯差異，提示胸腰筋膜平面阻滯較為理想。觀察組術(shù)中、術(shù)后瑞芬太尼用量較對(duì)照組降低，說(shuō)明上述阻滯方式能減少麻醉藥物用量。術(shù)后即刻、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h 觀察組IL-6、IL-10、TNF-α、ACTH、Cor、Ins 低于對(duì)照組，由結(jié)果可知胸腰筋膜平面阻滯麻醉能夠有效降低患者的炎性反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)。

以往研究提示，全身麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛均可引起細(xì)胞免疫功能下降，增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［10］。T 淋巴細(xì)胞亞群在機(jī)體免疫應(yīng)答中發(fā)揮著重要作用。CD3+T 淋巴細(xì)胞顯示著外周血內(nèi)成熟T 細(xì)胞含量，CD4+T 淋巴細(xì)胞在抵抗感染性微生物及腫瘤細(xì)胞反應(yīng)中起輔助作用。當(dāng)CD3+T 淋巴細(xì)胞、CD4+T 淋巴細(xì)胞出現(xiàn)異常時(shí)，反映機(jī)體免疫功能紊亂，可能存在病理改變。本研究結(jié)果顯示：術(shù)后3 h、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d觀察組CD3+T 淋巴細(xì)胞、CD4+T 淋巴細(xì)胞高于對(duì)照組。該現(xiàn)象出現(xiàn)的原因可能為神經(jīng)阻滯促使患者疼痛反應(yīng)下降，從而促進(jìn)其CD3+T 淋巴細(xì)胞、CD4+T 淋巴細(xì)胞向著有助于機(jī)體恢復(fù)的方向發(fā)展。通過(guò)胸腰筋膜平面阻滯的安全性分析，發(fā)現(xiàn)2 組不良反應(yīng)總發(fā)生率無(wú)差異。提示胸腰筋膜平面阻滯的安全性值得信賴。雖然本研究已經(jīng)初步得出在椎體后突成形術(shù)中胸腰筋膜平面阻滯具有良好鎮(zhèn)痛效果，并能改善免疫細(xì)胞數(shù)量，且具有較好安全性。但本研究設(shè)計(jì)仍存在著一些不足之處，如患者個(gè)體對(duì)疼痛敏感性及接受程度存在一定差異性、不同患者機(jī)體素質(zhì)具有差異性等，這均會(huì)對(duì)最終研究結(jié)果造成一定影響。后期還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)樣本質(zhì)量的篩查力度，合理控制患者個(gè)體因素差異性，并適當(dāng)增加免疫指標(biāo)、疼痛應(yīng)激反應(yīng)因子等，以進(jìn)一步證實(shí)在椎體后突成形術(shù)中胸腰筋膜平面阻滯的良好效用。

綜上所述，胸腰筋膜平面阻滯在椎體后突成形術(shù)中的運(yùn)用，可增加術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，改善患者免疫功能，且不會(huì)引起諸多不良反應(yīng)，具有較好實(shí)踐性，值得臨床廣泛實(shí)踐及推廣。