張端端

2 型糖尿病已經(jīng)成為全球各國共同面臨的一大公共衛(wèi)生難題，其是因胰島素分泌缺陷或其他生物學(xué)作用受損，引起的一種以高血糖為主要臨床表現(xiàn)的慢性代謝性疾病。21 世紀(jì)以來，糖尿病形勢日趨嚴(yán)峻，2019 年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)布最新數(shù)據(jù)顯示，全球糖尿病患者已有4.63 億，而中國患病人數(shù)位居世界第一［1］。糖尿病發(fā)病與自身免疫有關(guān)，常合并各種系統(tǒng)感染，其中以呼吸道感染最常見。社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在院外獲得的由細菌、病毒或其他一些微生物感染所引起的肺部炎癥性疾病，發(fā)病率及病死率較高［2］。由于糖尿病患者長期伴有代謝和防御障礙，導(dǎo)致其成為CAP 的高危人群。糖尿病合并CAP 患者更容易進展為重癥肺炎，不僅加重了糖尿病患者的病情，還導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療和經(jīng)濟負擔(dān)，增加了患者的病死率。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)使用抗生素聯(lián)合胰島素治療糖尿病合并CAP，但面臨菌群失調(diào)，病原菌耐藥性增加，病原體檢出率低，胰島素抵抗等難題，亟待多學(xué)科共同探討解決方案。實踐證明，采用中西醫(yī)結(jié)合治療消渴病合并風(fēng)溫肺熱病的療效更佳。本研究旨在探討半夏清痰飲治療老年2 型糖尿病合并CAP 的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷、納入、排除剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）2 型糖尿病診斷參照《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》［3］，具體如下：①典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、體質(zhì)量下降，隨機靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③葡萄糖負荷后2 h 血糖≥11.1 mmol/L，對于無典型糖尿病癥狀者，需要改日對其再次進行復(fù)查。（2）CAP 診斷依據(jù)《成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南（實踐版?2018）》［2］：①社區(qū)發(fā)病。②肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)：新發(fā)咳嗽和/或呼吸道癥狀加重，伴有呼吸困難、膿痰、咯血癥狀；發(fā)熱；肺實變體征和/或聞及濕啰音；白細胞計數(shù)（WBC）>10×109/L 或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。③開展胸部影像學(xué)檢查，有浸潤影出現(xiàn)，或磨玻璃改變等，或者間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液，存在葉或段實變影。與①、②及③中任何一項相符，且排除肺水腫、肺不張、肺部腫瘤、肺血管炎、肺結(jié)核等疾病，則可確診。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：因老年糖尿病多起病緩慢，無癥狀或癥狀不明顯，以《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南（2018 版）》［4］為參考依據(jù)，風(fēng)溫肺熱病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）存咳嗽（或氣短）癥狀；（2）痰液多，且黏稠，呈泡沫狀；（3）腹脹；（4）進食少；（5）舌苔白膩，脈細或弦滑［4］。具備（1）（2）2 項，加（3）（4）（5）中的2 項即可確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2 型糖尿病合并CAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)風(fēng)溫肺熱病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡60～85 歲；（3）對本研究所用藥物無過敏史；（4）患者及家屬了解本研究存在的風(fēng)險，同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在重大的心血管、神經(jīng)、腎臟疾病及代謝或內(nèi)環(huán)境紊亂等疾病者；（2）近30 d 接受過其他研究性藥物治療者；（3）近3 個月內(nèi)進行手術(shù)者，或有創(chuàng)傷史者。剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者自行退出；（2）其他原因?qū)е虏荒馨凑赵委煼桨竿瓿杀狙芯空摺?/p>

1.2 一般資料 選取2018 年5 月—2020 年5 月龍巖市中醫(yī)院收治的老年2 型糖尿病合并CAP 患者95 例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組43 例與觀察組45 例。2 組患者性別、年齡、病程、CAP 風(fēng)險評分（CURB-65 評分）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 2 組一般資料比較

1.3 治療方法 2 組患者均采用常規(guī)治療，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上予以胰島素皮下注射控制血糖；同時予以氧支持、緩解支氣管平滑肌痙攣，經(jīng)驗性、針對性抗感染治療，輔以抗炎平喘、止咳化痰及必要的對癥處理等。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以半夏清痰飲加減進行辨證論治。組方：茯苓25 g，法半夏、瓜蔞各15 g，陳皮、生姜各12 g，桔梗、枳殼、麥、知母、白芥子、紫蘇子各10 g，炙甘草6 g，水煎服，1 劑/d，分早晚2 次溫服。2 組均連續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較2 組治療前后中醫(yī)癥候積分，主要癥候包括發(fā)熱（0～8 分）、咳嗽（0～5 分）、咳痰（0～2分）、胸悶（0～6 分），評分越高表明患者癥候越嚴(yán)重。（2）比較2 組臨床療效，參照中國中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］進行評價，其中癥狀、體溫完全恢復(fù)正常，聽診肺部啰音消失，影像學(xué)檢查示病灶吸收良好，血象恢復(fù)正常為治愈；癥狀、肺部啰音明顯改善，影像學(xué)檢查示病灶有一定程度吸收為好轉(zhuǎn)；癥狀、體征無變化為未愈［6］?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率。（3）比較2 組空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 hPG）。（4）比較2 組治療前后外周血WBC、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平。（5）比較2 組治療前后呼吸相關(guān)參數(shù)〔包括氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）〕。（6）觀察2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)癥候積分 治療前2 組中醫(yī)癥候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；2 組治療后中醫(yī)癥候積分低于治療前，且治療后觀察組中醫(yī)癥候積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 2 組中醫(yī)癥候積分比較（，分）

2.2 臨床療效 觀察組治療總有效率為91.12%，高于對照組的72.09%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.346，P<0.05）。見表3。

表3 2 組臨床療效比較 ［例（%）］

2.3 血糖 治療前2 組FPG、2 hPG 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后2 組FPG、2 hPG 低于治療前，且治療后觀察組FPG 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后2 組2 hPG 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 2 組治療前后FPG、2 hPG 比較（，mmol/L）

2.4 WBC、CRP、PCT 治療前2 組WBC、CRP、PCT 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；2 組治療后WBC、CRP、PCT水平低于治療前，且治療后觀察組WBC、CRP、PCT 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 2 組治療前后WBC、CRP、PCT 比較（）

2.5 呼吸相關(guān)參數(shù) 治療前2 組PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后2 組PaO2/FiO2、PaO2高于治療前，PaCO2低于治療前，且治療后觀察組PaO2/FiO2、PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

表6 2 組治療前后PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2 比較（）

2.6 不良反應(yīng) 2 組治療過程中并未出現(xiàn)不良反應(yīng)，生命體征及各項指標(biāo)均無異常。

3 討論

糖尿病患者因其機體內(nèi)高糖微環(huán)境使宿主長期處于炎性應(yīng)激狀態(tài)，同時因肺泡巨噬細胞表面?zhèn)巫銣p少，導(dǎo)致殺菌能力下降，促炎因子減少，抑炎因子增加，出現(xiàn)肺局部防御功能缺陷而極易并發(fā)CAP。此時，糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長激素等分泌增加，對胰島素產(chǎn)生抵抗作用，使胰島素敏感性下降，血糖控制更加困難［7］。而糖尿病對呼吸道也存在刺激作用，并對患者微血管、肺功能造成負面影響，使得肺血管通透性增加，肺通氣及彌散功能受到影響，病原微生物易在肺內(nèi)聚集，導(dǎo)致感染更加難以控制，增加了抗生素使用率，延長了抗生素的使用天數(shù)，導(dǎo)致機體耐藥性增加。陳亮等［8］對3 366 例CAP 患者進行了一項多中心、回顧性研究，發(fā)現(xiàn)糖尿病可增高CAP 患者30 d 內(nèi)病死率。對于糖尿病合并肺炎患者來說，高齡（≥65 歲）會使其死亡風(fēng)險明顯升高［9］。目前，糖尿病合并肺炎的治療原則主要以控制血糖、抗感染治療、加強營養(yǎng)、保護重要臟器為主。

老年消渴病合并風(fēng)溫肺熱病病機以肺脾氣虛為本，痰濕邪實阻肺為標(biāo)，又因患者年老且基礎(chǔ)疾病多，病程長而遷延反復(fù)，痰濕、血瘀等病理產(chǎn)物久留體內(nèi)，一旦受外邪引動即發(fā)風(fēng)溫肺熱病，證多見痰濁阻肺。龍巖地區(qū)糖尿病合并CAP患者以痰濕阻肺型居多，因此治法以健脾燥濕、宣肺化痰為主。但因患者年老體弱正虛，多伴腎陰虧耗，故燥濕化痰的同時，還兼顧了滋陰潤燥、扶正祛邪。

本研究將二陳湯、三子養(yǎng)親湯進行重新配伍組方，擬名為“半夏清痰飲”。方中半夏為君藥，擅于燥濕化痰。茯苓、陳皮可健脾以杜生痰之源，滲濕以助痰液稀釋，同時理氣化滯，為臣藥。白芥子和桔梗、枳殼三藥相合，共奏宣肺平喘、祛痰鎮(zhèn)咳之療效，而瓜蔞、蘇子可降肺氣平喘嗽，同時兼以止咳化痰，上述2 組藥物一宣一降，相輔相成，使得肺氣通調(diào)，痰去喘定。患者兼有消渴，素體陰虧津燥，故加潤肺斂陰之麥冬，滋陰潤燥之知母，以固護陰本，同時濡潤肺經(jīng)。以上七味，同為佐藥。方中加生姜是為了抑制半夏毒性，另與使藥甘草一起降逆和中。中藥藥理學(xué)研究表明，半夏、陳皮、桔梗、蘇子均具有鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘作用，同時半夏還能抑制胰蛋白酶活性，陳皮中橙皮甙可降低膽固醇，桔梗、蘇子還具有降血脂、降血糖的作用［10-13］。茯苓可抗炎、清除自由基，增強免疫功能［14］。枳殼能加快體內(nèi)脂肪代謝，起到降低血脂的效果［15］。白芥子可使氣道分泌增加，稀釋痰液達到化痰效果［16］。瓜蔞中天冬氨酸能提高細胞免疫，減輕炎性反應(yīng)，半胱氨酸能起到祛痰作用，其水提取物還有降糖、降低膽固醇之效［17］。知母皂苷、麥冬水提物、多糖均可增加胰島素敏感性從而達到降血糖作用，另外知母可抗炎、解熱，麥冬多糖還能增強免疫力［18-19］。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組中醫(yī)癥候積分、FPG、PaCO2、WBC、CRP、PCT 低于對照組，治療總有效率、PaO2/FiO2、PaO2高于對照組，2 組治療過程中未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，表明半夏清痰飲治療老年2 型糖尿病合并CAP 的臨床療效確切，可減輕患者中醫(yī)癥候，改善通氣功能，減少炎性反應(yīng)，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。