鮑莉，錢孟，陸偉

腦卒中后抑郁（PSD）是腦卒中后常見的精神病癥，患者主要臨床表現(xiàn)為憂慮、情緒低落、睡眠困難、寡言少語等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺意念或自殺嘗試行為。PSD 的發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，但目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PSD 的發(fā)病涉及神經(jīng)遞質(zhì)紊亂、炎性細(xì)胞因子失衡、下丘腦-垂體-腎上腺軸失調(diào)等多個(gè)生物學(xué)機(jī)制［1-2］。目前，藥物治療仍是干預(yù)PSD 的主要手段。鹽酸舍曲林、鹽酸帕羅西汀均屬于選擇性5-羥色胺（5-HT）再吸收抑制劑類藥物，二者在改善抑郁癥方面均具有良好的效果，是治療抑郁癥的一線藥物，但二者在老年P(guān)SD 患者中的應(yīng)用效果對比尚不明晰。老年P(guān)SD 患者存在一定的特殊性，由于年齡大、軀體疾病多、神經(jīng)功能受損、肝腎功能下降、長期服藥等因素，可能導(dǎo)致機(jī)體對抗抑郁藥物的敏感性、代謝清除率發(fā)生改變，從而影響用藥效果與用藥安全［3-4］。本研究旨在比較帕羅西汀與舍曲林治療老年缺血性PSD 的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分<20 分；（2）符合我國PSD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，24 項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）評分≥20 分；（3）疾病首發(fā)，病程<12 周，年齡65～80 歲；（4）生命體征基本穩(wěn)定，意識清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有焦慮癥、抑郁癥或其他精神障礙疾病者；（2）合并其他嚴(yán)重軀體疾病者；（3）伴有嚴(yán)重的智力障礙、吞咽障礙、認(rèn)知障礙者；（4）對本研究所用藥物過敏者。

1.2 一般資料 選取常州市德安醫(yī)院2019 年4 月—2020 年8月收治的老年缺血性PSD 患者64 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組與B 組，每組32 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究獲得常州市德安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署了知情同意書。

表1 2 組一般資料比較

1.3 方法 2 組患者均給予常規(guī)腦血管疾病藥物治療與常規(guī)護(hù)理。針對抑郁癥狀，A 組患者給予鹽酸舍曲林片（浙江華海藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20080141）口服治療，50 mg/次，1 次/d，連續(xù)治療4 周。B 組患者給予鹽酸帕羅西汀片（浙江華海藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20031106）口服治療，20 mg/次，1 次/d，持續(xù)治療4 周。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較2 組治療前后HAMD-24 評分。該量表包含了抑郁情緒、自殺、入睡困難、早醒、精神性焦慮等24 個(gè)條目，其中，第4、5、6、12、13、14、16、17、18、21 條目采取3 級（0～2 分）評分法，其余條目采取5級（0～4 分）評分法，總分范圍為0～76 分，評分越高表明患者抑郁程度越嚴(yán)重。（2）比較2 組治療前后NIHSS 評分。該量表共有11 個(gè)評估項(xiàng)目，總分范圍為0～42 分，評分越高表明患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，其中，0 為神經(jīng)功能正常，1～4 分為輕度腦卒中，5～15 分為中度腦卒中，16～20 分為中重度腦卒中，20 分以上為重度腦卒中。（3）比較2 組治療前后5-HT、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）及白介素8（IL-8）。分別于治療前后早晨采集2 組患者的靜脈血液3 ml，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測以上指標(biāo)。（4）比較2 組治療1、2、4 周抗抑郁藥物不良反應(yīng)量表（SERS）評分［7］。該量表共有14 個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)反應(yīng)程度由輕到重評0～3 分，總分范圍為0～42 分，評分越高表明患者對抗抑郁藥物的不良反應(yīng)越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 HAMD-24 評分、NIHSS 評分及5-HT 水平 治療前2 組HAMD-24 評分、NIHSS 評分及5-HT 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后B 組HAMD-24 評分低于A組，5-HT 水平高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后2 組NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2 組治療后HAMD-24 評分、NIHSS 評分低于治療前，5-HT 水平高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 2 組治療前后HAMD-24 評分、NIHSS 評分及5-HT 水平比較（）

2.2 炎性細(xì)胞因子 治療前2 組TNF-α、IL-6、IL-8 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后B 組TNF-α、IL-6、IL-8 低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2 組治療后TNF-α、IL-6、IL-8低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 2 組治療前后炎性細(xì)胞因子比較（）

2.3 不良反應(yīng) 2 組患者均未出現(xiàn)重度不良反應(yīng)，對輕度或中度不良反應(yīng)患者進(jìn)行對癥處理后均獲得緩解，未出現(xiàn)停藥病例。治療1 周、2 周時(shí)，B 組SERS 評分高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療4 周時(shí)，2 組SERS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 2 組治療后SERS 評分比較（，分）

3 討論

近年來，隨著我國腦卒中發(fā)病率升高，PSD 的發(fā)生率也在逐年增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國腦卒中患者5 年內(nèi)的抑郁綜合發(fā)生率是31%，尤其在腦卒中后1～6 個(gè)月，抑郁的發(fā)生率高達(dá)40%［8］。既往研究證實(shí)，PSD 是影響腦卒中預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其不僅阻礙神經(jīng)功能的恢復(fù)，而且可能增加病死率。目前，PSD 的發(fā)病機(jī)制還未完全明確，臨床上比較認(rèn)可的生物學(xué)機(jī)制有兩個(gè)，一是神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，由于腦卒中后局部神經(jīng)功能受損，導(dǎo)致單胺類的神經(jīng)遞質(zhì)，如5-HT等傳導(dǎo)通路受阻，從而抑制了神經(jīng)遞質(zhì)的合成或使其生物活性減低，最終引發(fā)抑郁癥狀［9］；二是細(xì)胞因子平衡失調(diào)，腦卒中發(fā)生后，患者體內(nèi)促炎細(xì)胞因子，如IL-6、IL-8 以及TNF-α 等出現(xiàn)異常分泌，并通過多種分子學(xué)路徑誘導(dǎo)抑郁、焦慮等情感障礙的發(fā)生［10-11］。這兩個(gè)重要的生物學(xué)機(jī)制為PSD 的臨床干預(yù)提供了切入點(diǎn)。

目前，基于PSD 的神經(jīng)遞質(zhì)紊亂機(jī)制，舍曲林、帕羅西汀這類5-HT 再吸收抑制劑在臨床上應(yīng)用較多，它們能選擇性地抑制神經(jīng)末梢對神經(jīng)遞質(zhì)5-HT 的再次吸收，從而上調(diào)5-HT來改善抑郁癥狀，其中舍曲林主要作用于神經(jīng)元，而帕羅西汀主要作用于中樞神經(jīng)。李小明等［12］研究顯示，舍曲林與帕羅西汀治療PSD，二者在臨床療效、用藥安全性方面基本相當(dāng)。李丕武等［13］研究顯示，PSD 患者采用舍曲林治療的總有效率明顯高于帕羅西汀，二者在用藥安全性、NIHSS 評分改善方面無明顯差異。目前，臨床對這兩種藥物治療優(yōu)劣尚無定論。

本研究結(jié)果顯示，相比于舍曲林，帕羅西汀改善老年缺血性PSD 患者HAMD-24 評分更為明顯。本研究結(jié)果還顯示，治療4 周后，帕羅西汀治療患者血清5-HT 水平高于舍曲林治療患者，而促炎細(xì)胞因子TNF-α、IL-6、IL-8 水平明顯低于舍曲林治療患者，與夏海清等［14］研究結(jié)果基本一致。提示與舍曲林治療相比，帕羅西汀治療更有益于上調(diào)老年缺血性PSD 患者體內(nèi)5-HT 的表達(dá)，同時(shí)抑制促炎細(xì)胞因子的異常分泌，從而能改善抑郁癥狀。本研究結(jié)果顯示，2 組患者治療期間均未出現(xiàn)重度不良反應(yīng)，對輕度或中度不良反應(yīng)患者進(jìn)行對癥處理后均獲得緩解，未出現(xiàn)停藥病例，在治療1 周、2 周時(shí)，帕羅西汀治療患者SERS 評分高于舍曲林治療患者，在治療4 周時(shí)，2 組SERS 評分基本相當(dāng)，表明舍曲林治療老年缺血性PSD 的安全性總體優(yōu)于帕羅西汀。此外，本研究結(jié)果顯示，治療4 周后2 組患者NIHSS 評分低于本組治療前，但治療后2 組患者NIHSS 評分比較無明顯差異，表明舍曲林與帕羅西汀在促進(jìn)老年缺血性PSD 患者神經(jīng)功能恢復(fù)方面效果相當(dāng)。

綜上所述，相比于舍曲林，帕羅西汀更有利于改善老年P(guān)SD 患者抑郁癥狀、抑制炎性細(xì)胞因子分泌、上調(diào)5-HT 水平，但臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意藥學(xué)監(jiān)控。本研究的樣本量較小，療效觀察期也較短，因此，研究結(jié)果還需要通過大樣本量、多中心、長期隨訪研究來加以證實(shí)。