周婧，陳惠娟

難治性心力衰竭（RHF）屬臨床危重病癥，是指患者行對癥治療后，疾病仍未改善，一般為心臟疾病發(fā)展至終末期的表現(xiàn)，具有治療周期長、反復(fù)發(fā)作等特征［1］。該疾病治療難度較高，患病后有食欲差、上腹痛、呼吸困難及咳嗽等臨床表現(xiàn)，若疾病持續(xù)進(jìn)展，易威脅患者生命健康，因此控制水鈉潴留是臨床治療關(guān)鍵。臨床治療該病以改善心功能為主要目的，常用藥物有托伐普坦。托伐普坦雖然可穩(wěn)定患者血流動力學(xué)，緩解不適，但長時間使用會發(fā)生不良反應(yīng)［2-4］。

本研究旨在探討托伐普坦聯(lián)合小劑量多巴胺治療RHF 的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［5］中有關(guān)RHF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）存在食欲差、上腹痛及呼吸困難等臨床表現(xiàn)；（3）美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級為Ⅲ～Ⅳ級；（4）病程≥1 年；（5）年齡50～75 歲；（6）臨床資料完整，患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴全身感染、惡性腫瘤；（2）伴有嚴(yán)重室性心律失常、心動過緩；（3）血容量不足、心動過緩；（4）存在甲狀腺功能亢進(jìn)癥；（5）重要臟器功能衰竭；（6）存在用藥禁忌；（7）有精神病史。

1.2 一般資料 選取寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院2019 年8 月—2020 年8 月收治的RHF 患者88 例，隨機(jī)分為單一組與聯(lián)合組，各44 例。單一組中男25 例，女19 例；年齡51～75 歲，平均（61.5±4.4）歲；NYHA 分級：Ⅲ級29 例，Ⅳ級15 例；病程2～9 年，平均（4.59±1.28）年；病因：高血壓16 例，冠心病15 例，其他13 例；體質(zhì)指數(shù)（BMI）18～25 kg/m2，平均（23.01±1.12）kg/m2。聯(lián)合組中男24 例，女20 例；年齡50～74 歲，平均（61.3±4.3）歲；NYHA 分級：Ⅲ級23 例，Ⅳ級21 例；病程1～8 年，平均（3.54±1.12）年；病因：高血壓15 例，冠心病14 例，其他15 例；BMI 19～26 kg/m2，平均（23.41±1.26）kg/m2。2 組性別、年齡、NYHA 分級、病程、病因、BMI 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.3 方法 2 組入院后均行常規(guī)抗心力衰竭治療，告知患者常規(guī)吸氧、臥床靜養(yǎng)，叮囑其合理飲食、控制鈉鹽攝入，并根據(jù)病情合理使用洋地黃類藥物、利尿劑、血管擴(kuò)張劑等藥物。單一組予以托伐普坦（生產(chǎn)廠家：浙江大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110115，規(guī)格：15 mg/片）治療，首次口服15 mg，24 h 后，根據(jù)患者血清鈉濃度，增加托伐普坦劑量至30 mg/次，1 次/d。聯(lián)合組在單一組基礎(chǔ)上持續(xù)靜脈泵入多巴胺注射液〔生產(chǎn)廠家：遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國）有限公司，國藥準(zhǔn)字H42022492，規(guī)格2 ml：20 mg/支〕治療，用法用量：1～5 μg?kg-1?min-1，根據(jù)患者血壓波動、調(diào)整用藥劑量。2 組患者均治療8 周。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較2 組用藥前后心功能指標(biāo)〔包括左心室舒張末期容積（LEDV）、左心室收縮末期容積（LESV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及B 型鈉利尿肽（BNP）〕。借助心血管造影超聲檢測以上指標(biāo)，嚴(yán)格按儀器說明書操作［4］。（2）比較2 組用藥前后癥狀評分（包括呼吸困難評分和全身狀況評分）。呼吸困難評分范圍1～4 分，平臥位出現(xiàn)為1 分，夜間陣發(fā)為2 分，半臥位出現(xiàn)為3 分，端坐出現(xiàn)為4 分，評分越高表明患者呼吸困難情況越嚴(yán)重［5］。全身狀況評分范圍1～4 分，包括肺部啰音、怒張頸靜脈及水腫等內(nèi)容，評分越高表明患者全身狀況越嚴(yán)重。（3）比較2 組臨床療效，其判定標(biāo)準(zhǔn)：癥狀消退、心電圖顯示正常為顯效；癥狀緩解、心電圖結(jié)果改善為有效；病情加重為無效［6］?？傆行?顯效率+有效率。（4）觀察2 組呼吸困難、頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 心功能指標(biāo) 用藥前2 組LEDV、LESV、LVEF、BNP 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；用藥后聯(lián)合組LEDV、LESV、BNP 低于單一組，LVEF 高于單一組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2 組用藥后LEDV、LESV、BNP 低于用藥前，LVEF 高于用藥前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 2 組用藥前后心功能指標(biāo)比較（）

2.2 呼吸困難評分、全身狀況評分 用藥前2 組呼吸困難評分、全身狀況評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；用藥后聯(lián)合組呼吸困難評分、全身狀況評分低于單一組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2 組用藥后呼吸困難評分、全身狀況評分低于用藥前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 2 組用藥前后呼吸困難評分、全身狀況評分比較（，分）

2.3 臨床療效 聯(lián)合組總有效率為95.45%，高于單一組的77.27%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.728，P<0.05）。見表3。2.4 不良反應(yīng) 單一組出現(xiàn)呼吸困難、頭暈、惡心、嘔吐共10 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為22.73%（10/44）。聯(lián)合組出現(xiàn)呼吸困難、頭暈、惡心、嘔吐共有2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.55%（2/44）。聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率低于單一組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.728，P=0.030）。

表3 2 組臨床療效比較 ［例（%）］

3 討論

心力衰竭是心臟舒張、收縮功能出現(xiàn)異常，動脈及靜脈血液淤積于心臟，誘導(dǎo)心功能障礙，繼而發(fā)病?；颊叱霈F(xiàn)心力衰竭后，其心肌收縮能力降低、心臟血液輸出量減少［6-7］。有研究表明，心力衰竭是心血管疾病中較常見疾病，予以治療后未改善則易發(fā)展為頑固性心力衰竭，明顯增加治療難度、影響預(yù)后效果［8］。RHF 的治療重點(diǎn)應(yīng)放在控制水鈉潴留上。研究報道顯示，托伐普坦聯(lián)合小劑量多巴胺治療RHF 能提高療效。分析發(fā)現(xiàn)，托伐普坦是常見利尿劑，用藥后可降低腎臟吸收水分、促進(jìn)排出腎臟內(nèi)多余水分，改善機(jī)體水鈉潴留、緩解心臟負(fù)荷。且與傳統(tǒng)的利尿劑作用機(jī)制相比，托伐普坦具有糾正電解質(zhì)紊亂，排水抗心力衰竭的效果，容量去驅(qū)除作用更強(qiáng)［9-11］。但單純應(yīng)用托伐普坦往往用藥效果欠佳、不利于控制病情。多巴胺為β-受體興奮劑，可改善腎臟血液灌流、穩(wěn)定機(jī)體肺動脈壓力，在改善血流動力學(xué)方面具有明顯優(yōu)勢。經(jīng)小劑量用藥，興奮多巴胺受體產(chǎn)生興奮，使腎血管、腸系膜血管及冠狀動脈均擴(kuò)張，增加腎臟血流量，對腎小球?yàn)V過率起到改善作用［12］。因此二者用藥可發(fā)揮協(xié)同輔助機(jī)制，具備較強(qiáng)的容量驅(qū)除作用機(jī)制，發(fā)揮排水、抗心力衰竭等功效，對電解質(zhì)紊亂加以糾正、緩解心力衰竭癥狀。兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用，可各自發(fā)揮優(yōu)勢、提高患者的治療效果［13］。

BNP 可直觀反映心室壓力、容量，若機(jī)體發(fā)生心室壓力增加、擴(kuò)張及左心功能不全等，BNP 升高；LVEF 可直觀反映心功能狀態(tài)，對心功能不全預(yù)后可綜合判斷。本研究結(jié)果顯示，與單一組比較，聯(lián)合組LEDV、LESV 及BNP 更低，LVEF 更高，表明托伐普坦聯(lián)合小劑量多巴胺可相輔相成，緩解心臟負(fù)荷、改善心功能，利于達(dá)到遠(yuǎn)期療效機(jī)制［14-15］。本研究結(jié)果顯示，用藥后聯(lián)合組呼吸困難評分、全身狀況評分低于單一組，表明托伐普坦聯(lián)合小劑量多巴胺能緩解不適、改善全身情況，可促進(jìn)疾病盡早恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組總有效率高于單一組，說明聯(lián)合組治療方案相較單一組療效更為明顯，患者心功能改善效果、病情控制效果、療效更佳。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率低于單一組，表明托伐普坦聯(lián)合小劑量多巴胺治療的安全性較高。甄子英等［16］研究表明，采用托伐普坦聯(lián)合小劑量多巴胺方案治療RHF 患者，比單一治療方案收獲了更好的療效，進(jìn)一步證實(shí)托伐普坦聯(lián)合小劑量多巴胺聯(lián)合用藥方案利于改善患者預(yù)后。

綜上所述，托伐普坦聯(lián)合小劑量多巴胺治療RHF 的臨床療效確切，可有效改善患者心功能、全身癥狀，減輕呼吸困難，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。