齊文璋 張愛民 張濤 劉小銳

目前，腹腔鏡檢查和治療廣泛應(yīng)用于外科的各個領(lǐng)域。隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展，手術(shù)并發(fā)癥也較以往增多。腹腔鏡術(shù)后腸梗阻是其常見的并發(fā)癥，有時可進(jìn)展為腸絞窄甚至腸壞死，腹腔鏡術(shù)后早期腸梗阻致病因素的原因主要包括戳卡疝(trocar site hernia，TSH) 和炎性腸梗阻。我們總結(jié)3例腹腔鏡術(shù)后早期腸梗阻的臨床資料。

病歷資料

病例1，男性，79歲。因間斷粘液膿血便15天入院。初步診斷為直腸癌。完善相關(guān)檢查后于2019年9月14日在全麻下行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，術(shù)后第4天病人訴輕度腹脹，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，未排氣、排便。體格檢查：腹平坦，未見腸型及蠕動波，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常。保守治療后未見好轉(zhuǎn)，術(shù)后第6天，病人訴腹痛，腹脹較前加重，急查CT可見右前下腹壁皮下可見部分腸管疝入，考慮腹壁疝(圖1)。遂急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)于腹外斜肌腱膜外可見小腸腸壁，進(jìn)入腹腔后，切斷局部粘連帶，充分游離疝出段小腸管壁，仔細(xì)檢查局部小腸腸壁無破損，血運良好，手術(shù)順利。術(shù)后支持治療1周，病人康復(fù)出院。

病例2，男性，70歲。確診為直腸癌4個月。完善相關(guān)檢查后于2020年3月26日在全身麻醉下行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(miles術(shù)+D3淋巴結(jié)清掃術(shù))，術(shù)后第6天病人訴腹脹、腹痛，呈間斷性。體格檢查：腹膨隆，全腹輕壓痛，以右側(cè)引流管旁為著，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音弱。急查CT可見右側(cè)引流管旁小腸部分黏連，考慮腹壁疝(圖2)。遂急診行引流管旁皮膚切開，腸粘連松解術(shù)，探查可見部分小腸于腹膜處粘連，腸管血運良好，局部無壞死，拔出引流管，鈍性分離腸管及腹膜，直至將局部小腸充分游離。手術(shù)順利，術(shù)后支持治療1周，病人康復(fù)出院。

病例3，女性，65歲。確診直腸癌3個月。完善相關(guān)檢查后于2020年5月13日在全身麻醉下行腹腔鏡直腸癌根治(Dixon)術(shù)，術(shù)后第8天，病人訴拔除盆腔左側(cè)引流管后出現(xiàn)腹痛。體格檢查：盆腔左側(cè)引流管戳卡孔處可觸及一包塊，質(zhì)軟，可自行消失。急查CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)下腹壁疝可能，考慮疝囊內(nèi)腸管閉袢形成腸梗阻可能(圖3)。遂急診行腹壁切開，腸粘連松解術(shù)，探查可見部分小腸疝入戳卡孔，鈍性分離腸管及腹膜，回納嵌頓腸段。手術(shù)順利。術(shù)后支持治療1周，病人康復(fù)出院。

圖1 腹部CT檢查，右前下腹壁皮下可見腸管疝入，考慮腹壁疝

圖2 腹部CT可見右側(cè)引流管旁小腸部分黏連，考慮腹壁疝

圖3 腹部CT檢查 左側(cè)下腹壁疝，考慮疝囊內(nèi)腸管閉袢形成腸梗阻可能

討論

戳卡疝致早期腸梗阻的原因主要有以下幾個方面:(1)Trocar直徑與切口大小:通常認(rèn)為，腹腔鏡所用Trocar的直徑會直接影響術(shù)后TSH的發(fā)生率。隨著切口的增大，發(fā)生疝的風(fēng)險相應(yīng)也在增加。在絕大多數(shù)的報道中，超過80%的TSH發(fā)生在直徑≥10 mm的Trocar部位[1]。對于直徑≥10 mm穿刺孔，我們必須分層縫合，盡管有時關(guān)閉Trocar筋膜比較困難，但是關(guān)閉切口筋膜可以顯著減少TSH發(fā)生。(2)切口部位:TSH大多發(fā)生在臍部，而側(cè)腹壁由兩層筋膜和肌肉組成，小腸與兩側(cè)腹壁接觸的機(jī)會比較少，理論上不容易發(fā)生TSH[2-3]。但在下腹部手術(shù)中，如直腸癌或結(jié)腸癌的病人，Trocar主要分布在下腹部，大網(wǎng)膜和小腸相對游離，相對更容易突出形成TSH[4]。(3)是否關(guān)閉筋膜缺損:對于造成TSH的根本因素是未能完整的關(guān)閉筋膜。肥胖病人有時完整的關(guān)閉筋膜是非常困難的，有時縫合只關(guān)閉了脂肪層，而未關(guān)閉筋膜層。(4)壓縮空氣效應(yīng):在手術(shù)結(jié)束時套管排氣閥門未完全打開的情況下，由于腹腔內(nèi)、外存在壓力差，二氧化碳可以推動腸管或大網(wǎng)膜進(jìn)入切口的筋膜，然后被腹肌收縮所嵌頓，這一現(xiàn)象稱之為壓縮空氣效應(yīng)[5]。在拔除Trocar時，要緩慢放出腹腔內(nèi)氣體，防止因為壓縮空氣效應(yīng)使網(wǎng)膜甚至腸管突入切口內(nèi)形成TSH。(5)病人個人因素：主要包括高齡、肥胖(BMI指數(shù)>30)、切口感染以及是否合并糖尿病、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良等[6]。另外，術(shù)后肺部感染、咳嗽和便秘造成腹內(nèi)壓明顯升高、縫線撕脫或組織撕裂從而形成TSH。(6)麻醉因素：病人麻醉蘇醒過程過早，皮膚縫合完成之前，病人的呼吸作用或吸痰等操作引起腹內(nèi)壓升高，使大網(wǎng)膜或腸管從切口中溢出，從而形成戳孔疝。

對于術(shù)后早期腸梗阻病人，我們將結(jié)合病人自身的情況制定相應(yīng)的診療方案。原則上我們首先采用保守治療的方式，因為一方面病人可以避免遭受二次手術(shù)打擊，另一方面考慮到導(dǎo)致術(shù)后早期腸梗阻可能由于腹腔鏡手術(shù)后，二氧化碳?xì)飧辜笆中g(shù)操作對腸道的刺激，引起腸壁充血水腫、纖維蛋白滲出，引發(fā)電解質(zhì)紊亂、腸液外露等而導(dǎo)致腸動力障礙、腸粘連的炎性腸梗阻[7]。為保守治療應(yīng)以24～48小時為宜[8]。如果梗阻癥狀未見緩解，并且懷疑并發(fā) TSH 的病人，應(yīng)行腹盆腔CT 檢查，明確腹壁缺損的部位、范圍、疝內(nèi)容物的性質(zhì)。