王新光 李瑞 夏丁 王珅 楊歡 陳亮 彭鄂軍 楊為民 陳志強

上尿路結(jié)石合并腎積膿是尿路梗阻引起的腎集合系統(tǒng)化膿性感染，對于急性感染期的病人應(yīng)選擇先行患腎外科引流(經(jīng)皮腎穿刺造瘺或經(jīng)尿道輸尿管內(nèi)逆行置雙J管)再行碎石手術(shù)，目前尚無確鑿的證據(jù)表明經(jīng)皮腎穿刺造瘺、經(jīng)尿道置雙J管兩種方式在引流感染性腎盂積液時哪一種更優(yōu)[1]。引流期間同時以廣譜抗生素或根據(jù)藥敏結(jié)果以敏感性抗生素進行抗感染治療。對于非急性感染期的結(jié)石合并腎積膿者，已有多項臨床研究介紹了一期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)處理結(jié)石的不同方式且療效可觀[2-5]。目前尚無抗生素以外的殺菌劑作用于積膿腎并一期手術(shù)的報道，基于一期PCNL處理非急性感染期的結(jié)石合并腎積膿的相關(guān)報道及診治經(jīng)驗，我們設(shè)計了聚維酮碘灌注法PCNL聯(lián)合負壓吸引鞘一期處理腎輸尿管結(jié)石合并腎積膿的診療方案，并在5例病人中成功應(yīng)用?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2019年4月～2019年8月我科行一期PCNL的上尿路結(jié)石合并腎積膿病人5例，平均年齡(69±11)歲，男∶女=1∶4。其中術(shù)前尿培養(yǎng)陽性者4例(含3例大腸埃希菌、1例白色念珠菌感染)，另1例術(shù)前單次尿培養(yǎng)陰性者的尿常規(guī)提示亞硝酸鹽陽性。術(shù)前泌尿系CT平掃檢查顯示有4/5結(jié)石位于腎盂及腎盂輸尿管連接處，1/5位于輸尿管上段，結(jié)石最大直徑平均為31 mm(9～67 mm)，均伴輕-中度腎盂腎盞積水。納入標準：(1)入組時年齡≥18歲且≤80歲；(2)腎小球濾過率(GFR)≥30 ml/min；(3)上尿路結(jié)石伴同側(cè)腎集合系統(tǒng)化膿性感染；(4)腎造瘺引流時集尿系統(tǒng)有局限性腎盞積膿或局限性膿性物，但無大量膿球及膿苔(且經(jīng)術(shù)者評估感染可控)；(5)根據(jù)醫(yī)療原則有PCNL治療指征；(6) PCNL術(shù)前3天無畏寒、發(fā)熱或低體溫(<36°C)者；(7)血白細胞在(4～12)×109/L；排除標準：合并嚴重的心、肺、腦血管疾患、凝血功能障礙、高血壓、糖尿病等；碘劑過敏；妊娠期；甲狀腺功能明顯異常；基礎(chǔ)心率>90次/分鐘或平靜狀態(tài)下呼吸>20次/分鐘；診斷為SIRS；其他屬手術(shù)禁忌事項。

二、方法

擴張鞘的選擇：結(jié)石最大直徑<2.5 cm者選用20 F；最大直徑≥2.5 cm者選用22 F；以60 ml注射器連接16 F導尿管將濃度為0.5%的聚維酮碘自穿刺擴張鞘向腎盞腎盂內(nèi)緩慢注入(30秒內(nèi)均勻緩推)，夾閉上述導尿管后，計時5分鐘，再以輸尿管鏡直視下低流量(100～200 ml/min)沖洗腎集合系統(tǒng)至其內(nèi)液體清亮，嚴格無菌操作下留取即刻腎盂尿培養(yǎng)樣本，其后連接負壓吸引裝置開始碎石操作。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié)果

所有病人術(shù)前均體溫正常，生命體征平穩(wěn)。術(shù)前尿常規(guī)白細胞均>+++，尿白細胞(WBC)78.8～20000↑，亞硝酸鹽陽性3例，尿培養(yǎng)陽性4例；術(shù)前72小時內(nèi)以三代頭孢菌素/氟喹諾酮類抗生素抗感染治療，其后施行一期PCNL術(shù)，術(shù)中向患腎集合系統(tǒng)灌注0.5%聚維酮碘作用5分鐘至生理鹽水沖洗干凈后所取腎盂尿培養(yǎng)均為陰性。

術(shù)前腎功能：血肌酐15.1～471 mmol/L;預估腎小球濾過率(eGFR)為46.7 ml/(min·1.73 m2)；術(shù)后1小時血肌酐11.3～444 mmol/L，eGFR為48.3 ml/(min·1.73 m2)；術(shù)后24小時血肌酐65～434 mmol/L，eGFR為48.7 ml/(min·1.73 m2)；術(shù)中有4例僅施行單通道處理結(jié)石，且通道大小均為22 F，另1例穿刺2處18 F通道處理不同部位結(jié)石，除1例于首次術(shù)后6天接受輸尿管軟鏡處理殘石外，其余均達到一期碎石清石目的(圖1)。

術(shù)前血白細胞計數(shù)(WBC)為(3.74～9.35)×109/L，術(shù)后1小時、6小時、24小時、48小時WBC分別為(5.89～11.69)×109/L、(6.06～14.86)×109/L、(6.29～10.87)×109/L；術(shù)前血降鈣素原水平(1.096 ng/ml)與術(shù)后1小時(0.244 ng/ml，t=1.095，P=0.335)、術(shù)后6小時(2.202 ng/ml，t=-0.509，P=0.638)、術(shù)后24小時(5.060 ng/ml，t=-1.186，P=0.301)比較,差異均無統(tǒng)計學意義；術(shù)前血CRP水平(63.3 mg/L)與術(shù)后1小時(45.5 mg/L，t=0.838，P=0.449)、6小時(47.2 mg/L，t=0.662，P=0.544)、24小時(75.9 mg/L，t=-0.347，P=0.746)比較,差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。術(shù)中及術(shù)后無嚴重出血事件發(fā)生，術(shù)前(91.6 g/L)與術(shù)后(90.8 g/L)血紅蛋白水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(t=0.125,P=0.907)。

箭頭↑：雙J管；△：結(jié)石；1：術(shù)前；2：術(shù)后；A～C：不同病人

表1 圍手術(shù)期感染指標

4例病人施行全身麻醉，1例接受硬膜外麻醉；5例病人平均手術(shù)時間(60.0±17.7)分鐘，碎石時間(39.0±16.8)分鐘，術(shù)中所設(shè)定灌洗平均流速(370.0±44.7)ml/min；均選用鈥激光，激光能量調(diào)整范圍40～90 W。術(shù)中無穿刺損傷、嚴重出血發(fā)生，1例病人因術(shù)前存在貧血給予輸注紅細胞2 U。術(shù)后無一例發(fā)生膿毒血癥，有1例發(fā)生SIRS且持續(xù)3小時，經(jīng)抗感染治療后病情好轉(zhuǎn)。

討論

腎結(jié)石/輸尿管上段結(jié)石合并腎積膿是指結(jié)石梗阻引起的腎集合系統(tǒng)內(nèi)化膿性感染，病人可因發(fā)熱、腰痛、混濁尿等就診。對于急性感染期即伴有發(fā)熱癥狀或血常規(guī)示白細胞或中性粒細胞計數(shù)明顯增高甚至引發(fā)SIRS者，目前處理方式是先行患腎外科引流(經(jīng)皮腎穿刺造瘺或經(jīng)尿道輸尿管內(nèi)逆行置雙J管，結(jié)石>2 cm者推薦前者，因后者除延長手術(shù)時間外也可能造成醫(yī)源性輸尿管損傷)[6]，感染控制至病情穩(wěn)定后擇期手術(shù)。對于非急性感染期的結(jié)石合并腎積膿病人，尤其是僅在腎造瘺后偶然發(fā)現(xiàn)腎積膿者，目前治療方案的選擇尚無具體指南推薦，原則上應(yīng)是見膿就停，即留置腎造瘺或雙J管，擇期手術(shù)；然而，如果能確保術(shù)中低腎盂內(nèi)壓、視野清晰、手術(shù)時間短、低流量沖洗等條件，也可以保證手術(shù)一期順利進行且療效顯著。國內(nèi)已有多位學者開展一期手術(shù)處理腎結(jié)石伴積膿者。

Wang等[4]研究顯示，32.8%(42/128)的結(jié)石合并腎積膿病人在術(shù)前通過泌尿系CT或B超可以初步診斷，而其余67.2%(86/128)需通過術(shù)中穿刺后證實；前者需要與膿腎相鑒別，后者常是腎臟嚴重的化膿性感染，腎實質(zhì)受到廣泛破壞，腎臟功能喪失，甚至引發(fā)腎周圍膿腫、膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥[7]。本研究中，術(shù)前影像學檢查均已排除腎周圍膿腫、SIRS，使得手術(shù)安全可控。

有研究表明，通過控制入組標準、改良清石手術(shù)器械等方式處理一期積膿腎并取得可觀療效。周大慶等[2]通過嚴格控制術(shù)中腎盂沖洗條件，包括將沖洗液流速設(shè)為400 ml/min，水壓13.5 kPa，發(fā)現(xiàn)對照組(一期處理非膿腎結(jié)石)和試驗組(一期處理膿腎結(jié)石)平均腎盂內(nèi)壓分別為(23.2±2.5)cmH2O、(22.8±2.3)cmH2O，兩組各36例病人在術(shù)后感染性并發(fā)癥(SIRS、膿毒血癥)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。Wang等[4]一期PCNL處理積膿腎結(jié)石時，術(shù)中控制積膿腎平均腎盂內(nèi)壓(17.0±1.8)mmHg，并發(fā)現(xiàn)在僅應(yīng)用氣壓彈道碎石時，腎盂內(nèi)壓明顯增高，因此建議應(yīng)盡可能避免使用；并建議在結(jié)石多發(fā)、質(zhì)硬以致手術(shù)時間過長時需及時終止手術(shù)待二期處理。陳亮等[3]研究認為，PCNL治療無發(fā)熱結(jié)石性膿腎術(shù)后發(fā)生SIRS的概率與其他病人相近，手術(shù)相對安全可行，且建議術(shù)前使用抗生素3天以上再施行手術(shù)，因其認為前者是術(shù)后發(fā)生SIRS的獨立保護因素；同時盡量減少手術(shù)時長、減少多通道、避免灌洗液流速>500 ml/min，其研究共納入182例病人，所有病人術(shù)前7天均無發(fā)熱；同時，SIRS組與非SIRS組病人在術(shù)前血肌酐水平存在差異，并認為腎功能不全是術(shù)后感染的危險因素。馮輝等[5]采用標準通道經(jīng)皮腎鏡碎石治療18例及微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石治療22例結(jié)石性膿腎病人，兩組結(jié)石均達到完全清除，結(jié)石取凈率比較差異無統(tǒng)計學意義(81.3% & 89%,P>0.05)，術(shù)后腎功能正常，無嚴重并發(fā)癥。然而，在腎集合系統(tǒng)化膿性感染的條件下，不采取針對性的滅菌手段就使得腎盂腎盞內(nèi)存在或潛在的存在細菌和/或真菌，因此，在腎盂內(nèi)壓出現(xiàn)一過性波動的情況下，存在細菌侵入血液循環(huán)進而引發(fā)SIRS甚至膿毒血癥的風險，難以更大程度上保證手術(shù)的安全性。我們使用聚維酮碘(已廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)前病人的皮膚、黏膜消毒)對腎集合系統(tǒng)進行充分殺菌，并在負壓吸引鞘輔助下進一步維持腎盂內(nèi)低壓。我們制定了嚴格的入組及排除標準，術(shù)前進行72小時抗感染治療(三代頭孢菌素或氟喹諾酮類)且術(shù)中使用1次抗生素，術(shù)中確保穹隆部位穿刺保證了手術(shù)視野清晰。確保上述條件即在更大程度上保證了一期手術(shù)的可控性和安全性。

聚維酮碘作為皮膚、黏膜消毒劑在外科手術(shù)消毒中已得到普遍應(yīng)用。Wang等[4]通過小型豬的腎盂灌注試驗表明，腎小管擴張、包膜膨脹及腎小球壓迫在正常腎和積膿腎中均可發(fā)生，積膿腎在腎盂內(nèi)壓由20 mmHg增高至40 mmHg時，腎小管變性加劇甚至壞死，局灶腎小管、腎小球結(jié)構(gòu)破壞；在同樣灌注壓條件下，正常側(cè)腎臟卻僅呈現(xiàn)腎小管擴張、包膜膨脹及腎小球壓迫，很少發(fā)生損傷性改變。因此處理積膿腎結(jié)石時，控制相對低的腎盂內(nèi)壓尤為重要。同時我們前期在巴拿馬小型豬的試驗中發(fā)現(xiàn)，向試驗側(cè)腎盂內(nèi)灌注0.5%的聚維酮碘作用5分鐘對腎盂及腎實質(zhì)無損傷性改變。有關(guān)聚維酮碘的殺菌效果，相關(guān)研究認為含有效碘50 mg/L作用于大腸桿菌5分鐘即可達到100%的滅菌率[8]。對于文獻報道中因不同途徑(創(chuàng)面、誤服、誤吸)大量吸收碘劑至碘中毒的個例，需去除病因，積極對癥處理；由于腎臟替代治療(血液透析、連續(xù)性腎臟替代治療)可以成功提高血清碘的清除率從而使血清碘濃度急劇下降，因此其在碘中毒個體中的使用顯得尤為重要[9]?；谖覀兊难芯恐?，使用碘劑量在安全范圍內(nèi)，因此可以避免發(fā)生碘中毒。