鄒來賓 何天 陳亮 王健 馬克強 曹天生

急性闌尾炎起病急，發(fā)病率高，約為1/1 000[1]，進展迅速，容易出現(xiàn)壞疽穿孔。根部壞疽穿孔性闌尾炎是一種復(fù)雜型闌尾炎，治療棘手，容易出現(xiàn)并發(fā)癥。目前，臨床上治療該型闌尾炎主要以手術(shù)為主，傳統(tǒng)手術(shù)方式是開腹闌尾切除術(shù)(OA)，但創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，且并發(fā)癥多[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)被廣泛應(yīng)用于治療成人及小兒闌尾炎[3-4]。我們對腹腔鏡與開腹闌尾切除術(shù)治療根部壞疽穿孔性闌尾炎的臨床療效進行觀察。

對象與方法

一、對象

2013年7月～2019年6月我科就診的根部壞疽穿孔性闌尾炎病人67例，根據(jù)治療方法不同分為兩組，其中LA組36例(2例中轉(zhuǎn)開腹)，OA組31例。LA組男性20例，女性14例，年齡17～83歲，平均年齡(38.86±3.94)歲。OA組男性18例，女性13例，年齡20～85歲，平均年齡(40.62±4.75)歲；兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

二、方法

1.術(shù)前準備：術(shù)前詳細詢問病人的病史、既往史及藥物過敏史，并進行術(shù)前常規(guī)的輔助檢查，包括凝血功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖和胸片，闌尾B超，必要時CT檢查。

2.手術(shù)方法：LA組：常規(guī)皮膚消毒鋪巾后，取頭低腳高仰臥位，臍下作一約10 mm的切口，建立CO2氣腹,置入腹腔鏡初步探查腹腔情況。在鏡下分別取麥氏點及恥骨聯(lián)合上2 cm為輔助操作孔，吸引器吸凈腹腔內(nèi)膿液并留取部分做細菌培養(yǎng)，用超聲刀鈍性、銳性分離回盲部周圍粘連組織，充分暴露闌尾，然后用抓鉗提起闌尾,超聲刀游離闌尾系膜，于闌尾根部穿孔處直接離斷闌尾，根部用2-0絲線間斷縫合2～3針，用大量生理鹽水沖洗腹腔，并根據(jù)術(shù)中情況留置腹腔引流管1～2根,術(shù)后結(jié)合藥敏結(jié)果加強抗感染治療。OA組：病人腰硬麻后常規(guī)消毒鋪巾，取平臥位，取右下腹麥氏點作一長約4～5 cm切口成功進入腹腔，吸引器吸凈腹腔膿液并留取部分做細菌培養(yǎng)，鈍性、銳性分離回盲部周圍粘連組織，沿3條結(jié)腸帶向盲腸末端找到闌尾，充分暴露闌尾并結(jié)扎闌尾系膜血管，于根部穿孔處直接離斷闌尾，根部用2-0絲線間斷縫合2～3針，再用大量生理鹽水沖洗腹腔，并根據(jù)術(shù)中情況留置腹腔引流管1～2根，逐層縫合關(guān)閉切口。術(shù)后結(jié)合藥敏結(jié)果加強抗感染治療。

3.觀察指標：比較兩組病人手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、拔管時間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、住院費用等臨床指標。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié)果

1.兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時間比較見表1。結(jié)果表明，LA組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間均少于OA組。差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.兩組術(shù)后拔管時間、住院時間及住院費用比較見表2。結(jié)果表明，LA組平均拔管時間、住院時間及住院費用均優(yōu)于OA組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.兩組術(shù)后并發(fā)癥比較見表3。結(jié)果表明，LA組并發(fā)癥發(fā)生率為14.70%，OA組為35.48%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時間

表2 兩組術(shù)后拔管時間、住院時間及住院費用比較

表3 兩組并發(fā)癥比較(例，%)

討論

根部壞疽穿孔性闌尾炎是急性闌尾炎中最為復(fù)雜、最為危重的闌尾炎[5]，病程進展快，可迅速出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、麻痹性腸梗阻等表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)感染性休克、膿毒血癥等并發(fā)癥，嚴重者危及生命[6-7]。一旦發(fā)現(xiàn)，往往需急診手術(shù)治療。傳統(tǒng)OA可遏制病情進展。但開腹手術(shù)視野有限，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后切口感染、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率較高。腹腔鏡手術(shù)視野好，清晰度高，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，并發(fā)癥少[8]。因此，越來越多的闌尾炎病人首選LA[9]。復(fù)雜、危重型闌尾炎，尤其是根部壞疽穿孔性闌尾炎，由于腹腔感染、腹腔粘連嚴重、腸管脹氣明顯[10]，腹腔操作空間小，根部縫合相對困難，腹腔鏡手術(shù)風險較大。因此，腹腔鏡技術(shù)在復(fù)雜型、危重型闌尾炎應(yīng)用相對較少。

本研究結(jié)果表明，腹腔鏡視野好、清晰度高，LA組手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯少于OA組；且LA組術(shù)后排氣時間、拔管時間亦明顯早于OA組。由于根部壞疽穿孔性闌尾往往合并彌漫性腹膜炎，腹腔感染較重，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，因此該類型闌尾炎治療時間相對較長，住院花費相對較多；但LA組病人短期并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間和住院費用仍明顯優(yōu)于OA組。LA組的切口僅有10 mm[11]，創(chuàng)傷小，視野清晰，操作精細，術(shù)后有利于病人的快速恢復(fù)[12]。本研究中，LA組出現(xiàn)2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療，主要原因為腹腔粘連嚴重、腸管脹氣明顯，操作空間小，為了確保手術(shù)安全性，術(shù)中及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

因此，腹腔鏡治療根部壞疽穿孔性闌尾炎具有較為明顯的優(yōu)勢，如醫(yī)療設(shè)備及腹腔鏡技術(shù)允許，LA可作為根部壞疽穿孔性闌尾首選治療方案。LA操作較困難，對主刀腹腔鏡技術(shù)要求較高，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔粘連嚴重、腹腔操作空間不足，此時手術(shù)風險明顯升高，術(shù)中可能造成嚴重損傷，出現(xiàn)各種并發(fā)癥(如術(shù)中大出血、周圍臟器損傷)，甚至造成嚴重的不良后果，需及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。