王俊芝，李樂樂，王 倩，王 燁，成 杰

有研究顯示，75%～85%的腦卒中病人為缺血性卒中[1]。腦卒中的不可預(yù)知性、難控性及易復(fù)發(fā)性極大地增加了病人出現(xiàn)各種精神疾病癥狀的機會，嚴(yán)重地降低了病人的睡眠質(zhì)量。若病人睡眠質(zhì)量長期得不到改善，可提前誘發(fā)腦卒中再次出現(xiàn)[2-3]，延長恢復(fù)進程。近年來，國外最新研究的高低音頻轉(zhuǎn)換聽覺訓(xùn)練儀是根據(jù)法國著名音樂學(xué)家Alfred Tomatis教授的理論制作而成一種輔助和加速聽力技能，使用經(jīng)音頻處理的音樂對大腦皮質(zhì)產(chǎn)生有效刺激的聽覺治療儀，其使用經(jīng)過特殊處理后多種音頻的音樂來豐富整合人耳和神經(jīng)系統(tǒng)之間的聯(lián)系，使耳部肌肉群在“高-低”音頻的節(jié)奏下進行不同強度的“體操”訓(xùn)練。國外主要應(yīng)用于精神障礙、自閉癥、多動癥等病人中[4-5]，國內(nèi)對乳腺癌化療病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與卒中病人認(rèn)知障礙的干預(yù)也取得了滿意療效[6-7]，但針對腦卒中病人的睡眠應(yīng)用在國內(nèi)未見報道。因此，本研究通過采用聽覺訓(xùn)練方式建立針對缺血性腦卒中的個體化的聽覺訓(xùn)練方案，旨在提高病人睡眠質(zhì)量?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年7月—2018年3月于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性腦卒中病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國第4次腦血管疾病學(xué)術(shù)會議修訂的缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT和/或核磁共振成像(MRI)檢查確診的缺血性腦卒中病人；②匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)≥8分；③經(jīng)主管醫(yī)生綜合判斷生命體征平穩(wěn)者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①病前明確診斷為焦慮抑郁等精神疾病癥狀或有精神病史；②存在原發(fā)性睡眠障礙、長期飲酒或長期服用某種藥物而致睡眠障礙者；③有癲癇病史，雙耳聽力喪失>70%或佩戴人工耳蝸者；④智力障礙、言語不清等其他無法進行正常溝通交流者；⑤與其他可能影響睡眠的試驗同時進行者。退出標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間出現(xiàn)其他嚴(yán)重的應(yīng)激事件，無法繼續(xù)順利完成調(diào)查、監(jiān)測者；②中途退出研究者。

根據(jù)多個樣本率比較的計算公式：n=2λ/[2sin-1(Pmax0.5)-2sin-1(Pmin0.5)]，根據(jù)α=0.05，β=0.1，查表得λ=12.65，Pmax和Pmin分別為并發(fā)癥發(fā)生率的最大率和最小率得到n=42，并考慮試驗和隨訪過程中容許10%的脫落，故每組實際需要納入46例，共138例。按隨機數(shù)字表法分為3組，每組46例。聽覺訓(xùn)練組完成43例，脫落3例，年齡(57.21±12.9)歲。音樂組完成43例，脫落3例，年齡(51.81±11.5)歲。對照組完成44例，脫落2例，年齡(55.95±13.3)歲。經(jīng)檢驗，3組病人一般情況、疾病特征、飲食活動、醫(yī)療護理操作或其他噪聲及病房環(huán)境等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本次研究獲得了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論通過，參與試驗的病人均知曉本次研究的目的、方法、利害等內(nèi)容并全部自愿簽署知情同意書。

表1 3組病人一般資料比較 單位：例

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 給予病人常規(guī)化護理指導(dǎo)。

1.2.2 聽覺訓(xùn)練組

1.2.2.1 訓(xùn)練儀組成及實施方法 是由法國醫(yī)生Alfred Tomatis設(shè)計和開發(fā)的TalksUp(TOMATIS方法便攜版)聽覺訓(xùn)練系統(tǒng)，訓(xùn)練系統(tǒng)由帶有觸摸智能控制屏的主機、與主機相匹配的無線信號發(fā)射器、伴隨有區(qū)別于普通耳機、帶有骨傳導(dǎo)裝置的無線耳機(數(shù)個，區(qū)分左右耳，聽力平衡度均設(shè)置為100%)，多人可同時在某一信號輻射范圍內(nèi)聆聽音樂，聽覺-運動訓(xùn)練組和普通音樂訓(xùn)練組分別使用具有綠色標(biāo)志牌的經(jīng)過了高低音頻轉(zhuǎn)換處理的儀上帶有綠色標(biāo)識的為經(jīng)過音頻處理的一組主機、無線信號發(fā)射器、耳機和帶有紅色標(biāo)志牌的未經(jīng)高低音頻轉(zhuǎn)換處理的一組主機、無線信號發(fā)射器，紅色標(biāo)識為無音頻處理的常規(guī)訓(xùn)練儀。

1.2.2.2 訓(xùn)練安排 除接受常規(guī)護理指導(dǎo)外增加經(jīng)過特殊處理的不同音頻訓(xùn)練。將病人聚集在無線信號發(fā)射器所覆蓋的范圍內(nèi)(一個病室)，盡量避開病人進食時間，每日訓(xùn)練2次，中午12:30～13:30，晚上20:00～21:00，即臨近病人午休或夜間睡眠時間。每次半個小時，連續(xù)干預(yù)30 d為1個療程，訓(xùn)練者打開耳機開關(guān)，為病人戴好無線耳機(區(qū)分左右耳)，根據(jù)病人個人情況調(diào)節(jié)音量，使耳機頂部的骨傳導(dǎo)器貼近病人的顱骨正中處。

1.2.2.3 訓(xùn)練曲目及音頻構(gòu)成 音樂程序是基于由法國馬賽大學(xué)神經(jīng)學(xué)專家的編程，本次研究在此基礎(chǔ)上聯(lián)合醫(yī)院神經(jīng)科和康復(fù)醫(yī)學(xué)科、音樂學(xué)院等多個領(lǐng)域的專家共同商討，根據(jù)腦卒中病人的疾病特征專門進行改良編程制作，包括刺激神經(jīng)皮質(zhì)電路相關(guān)的功能區(qū)域產(chǎn)生作用的系列莫扎特音樂(Mozart′s music)和舒緩自主神經(jīng)系統(tǒng)的格里高利圣詠(Gregorian chant)，每次訓(xùn)練內(nèi)容有3個音樂片段，一段格里高利圣詠與兩段莫扎特音樂，由低通濾波器、高通濾波器、帶通音樂、非過濾音樂的程序組成。訓(xùn)練者每日按照順序更換音樂教程。

1.2.3 音樂組 除接受常規(guī)護理外增加常規(guī)音樂訓(xùn)練，使用紅色標(biāo)志的耳機，應(yīng)用未經(jīng)特殊音頻處理的常規(guī)音樂。其余均與聽覺訓(xùn)練組一致。

1.3 測量工具及評價指標(biāo) ①一般資料調(diào)查問卷。②匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)[8]：PSQI由精神科醫(yī)生Buysse等[8]編制的睡眠質(zhì)量自評量表，經(jīng)研究證實，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.845，重測信度為0.994，具有良好的信度和效度[9]。量表包括有自評條目19個和他評條目5個[8]，共有18個條目參與計分，每個成分按0～3分等級計分，分別為睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙等7個維度，0分為得分最低，21分為最高；總分以7分為界，得分越高表明睡眠質(zhì)量越差[8]。

2 結(jié)果

表2 3組病人干預(yù)前后PSQI評分比較 單位：分

表3 3組干預(yù)前后PSQI評分差值比較 單位：分

3 討論

睡眠障礙是卒中后常見的并發(fā)癥，可增加疾病復(fù)發(fā)的危險性，致使腦卒中復(fù)發(fā)提前發(fā)生，極易引起病人焦慮、躁狂、強迫等負(fù)性情緒[10-11]，嚴(yán)重降低了病人的睡眠質(zhì)量。本次研究采用的聽覺訓(xùn)練選取的莫扎特音樂使機體在觸發(fā)與認(rèn)知、記憶、情感等反應(yīng)時迅速產(chǎn)生不同腦波活動，激發(fā)了腦部功能區(qū)處理不良情緒及解決問題的能力；格里高利圣詠支配和調(diào)節(jié)了機體各器官系統(tǒng)細(xì)胞或生物因子的分泌及營養(yǎng)物質(zhì)的新陳代謝，維持了機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，共同參與提高病人的睡眠質(zhì)量。

本次研究結(jié)果顯示，聽覺訓(xùn)練組在睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠障礙、日間功能障礙得分及總得分較干預(yù)前降低，睡眠質(zhì)量提高；音樂組在睡眠質(zhì)量、睡眠時間得分及總得分較干預(yù)前降低，睡眠質(zhì)量提高；表明經(jīng)過音樂干預(yù)后病人多項睡眠狀況提升效果較好。其中，聽覺訓(xùn)練組在改善睡眠多方面優(yōu)于音樂組與對照組；音樂組在睡眠多個方面優(yōu)于對照組。分析原因可能與聽覺刺激有關(guān)。聽覺訓(xùn)練由法國著名醫(yī)學(xué)博士創(chuàng)建并完善[12-13]，其使用經(jīng)音頻處理的音樂來刺激、豐富人耳和神經(jīng)系統(tǒng)之間的互聯(lián)，基于高低音頻間的轉(zhuǎn)換，使耳部肌肉群在“高-低”音頻的節(jié)奏下進行不同強度的“體操”訓(xùn)練[4]，進而對傳輸至大腦的信息進行調(diào)和優(yōu)化[14]。聽覺訓(xùn)練配套耳機中部的骨傳導(dǎo)裝置通過聲波的振動而使錘骨和鐙骨的肌肉群進行系統(tǒng)化和規(guī)律化的收縮或放松運動[15]，錘骨和鐙骨會刺激耳蝸和前庭，耳蝸內(nèi)分布著一定數(shù)量的毛細(xì)胞，毛細(xì)胞可以把聲音轉(zhuǎn)化成對大腦的電子刺激。在聲波經(jīng)由途中，這些纖毛會通過運動把電子信號經(jīng)由神經(jīng)傳導(dǎo)給名為“網(wǎng)狀體”的多個神經(jīng)電回路[16]，為睡眠創(chuàng)造了良好的身體及心理等內(nèi)部環(huán)境。有研究發(fā)現(xiàn)聆聽莫扎特音樂可激發(fā)情緒處理功能區(qū)以隨時應(yīng)對并調(diào)節(jié)不良情緒[17]。這種聽覺上的刺激能夠喚醒多個功能區(qū)處理情緒相關(guān)位點，從而加強處理認(rèn)知等領(lǐng)域的能力，通過轉(zhuǎn)移病人對經(jīng)歷過的不愉快回憶的注意力來降低甚至消除其不良情感體驗或感知。王倩等[18]研究發(fā)現(xiàn)音樂可以改善腦出血病人的睡眠-醒覺模式，提高睡眠質(zhì)量。此外，音樂可以通過增加如淋巴細(xì)胞和干擾素-γ等細(xì)胞因子的活性激發(fā)免疫應(yīng)答[19-20]。格里高利圣詠的旋律清幽緩慢，由一些沒有節(jié)奏的自然音構(gòu)成，風(fēng)格樸素[21]，可安撫病人住院期間繁雜的情緒，進而提高睡眠效率。

高低音頻轉(zhuǎn)換音樂聽覺訓(xùn)練對操作技術(shù)、環(huán)境、人員及時間掌控等方面無過多要求，費用也較低，醫(yī)護人員可隨時掌握病人的進展情況，病人十分樂于接受該形式訓(xùn)練，明顯改善了病人的睡眠質(zhì)量，取得了滿意效果。