陳牡花

臨床護(hù)理決策(clinical nursing decision-making)是護(hù)理人員在臨床護(hù)理工作中，面對不確定的問題，利用相關(guān)的定量分析方法，從大量備選方案里確定最佳方案的過程。具體來說就是護(hù)士全面收集、解釋并評估病人相關(guān)資料信息，為做出科學(xué)有效的決策提供參考，旨在制定最有效的方案幫助病人痊愈[1]。臨床護(hù)理決策包括3種模式，其一，共同決策模式，即護(hù)士提供信息，由護(hù)患雙方一起決策；其二，服務(wù)對象決策模式，即護(hù)士提供方案，由病人選擇；其三，護(hù)士決策模式，即護(hù)士代替病人決策。影響臨床護(hù)理決策的因素主要有個(gè)體的知識、價(jià)值觀、經(jīng)驗(yàn)及其他個(gè)性特征、人際關(guān)系、病房設(shè)置、護(hù)士自身狀況等。經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)?？谱o(hù)士在開展臨床實(shí)踐之前都接受過專業(yè)知識、相關(guān)技能培訓(xùn)并通過考核，臨床護(hù)理決策滲透在PICC置管前、導(dǎo)管的穿刺、維護(hù)和拔管全程[2]，讓病人靜脈通路變得安全、可靠。PICC?？谱o(hù)士的護(hù)理對象以危急重癥病人、早產(chǎn)嬰兒為主，他們的病情變化速度快、靜脈條件不好且存在多種并發(fā)癥，在一定程度上增加了靜脈穿刺難度，增加嚴(yán)重導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率[3-4]。與其他?？祁I(lǐng)域相比，新生兒PICC專科護(hù)理是護(hù)士在諸多學(xué)科共同發(fā)力下完成的，作為專科護(hù)士，雖然需要花費(fèi)更多時(shí)間，但也擁有較高的自主決策權(quán)[5]，對新生兒而言，?？谱o(hù)士的護(hù)理決策直接關(guān)系他們的靜脈營養(yǎng)支撐、藥物治療，在某種程度上對他們的生命都存在較大的影響[6]。相關(guān)研究顯示，?？谱o(hù)士的臨床護(hù)理決策深受其護(hù)理教育、責(zé)任心、自信心以及氛圍的影響[4]。但是，他們尚不能基于新生兒PICC專科護(hù)士層面對臨床護(hù)理決策產(chǎn)生全面、深刻的了解與體驗(yàn)。本質(zhì)性研究具體來說就是通過全面、系統(tǒng)掌握新生兒PICC?？谱o(hù)士對PICC導(dǎo)管等臨床護(hù)理決策相關(guān)知識，從而在后續(xù)工作中能夠制定全面、有效的干預(yù)對策。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇目的抽樣法，2019年4月—2019年7月從我市3所三級甲等醫(yī)院的新生兒科室選擇PICC專科護(hù)士。納入標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)院正式聘用人員；②具有5年以上的新生兒工作經(jīng)驗(yàn)；③仍在從事新生兒PICC臨床穿刺與維護(hù)工作；④獲得PICC?？谱o(hù)士資格證并接受過系統(tǒng)培訓(xùn)；⑤自愿簽署參與同意書。對于樣本量，時(shí)刻秉承訪談資料飽和的原則，所有參與訪談的12名研究對象都是女性，新生兒科護(hù)士4人，新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)護(hù)士7人，PICC門診護(hù)士1人；年齡35～38歲；PICC工作經(jīng)驗(yàn)為4～9(5.6±1.5)年，新生兒護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)為7～16(9.8±2.6)年；文化程度為10名本科，2名?？?；月均PICC穿刺數(shù)為7～16(9.4±3.3)次；月均PICC維護(hù)數(shù)為20～40(27.0±8.1)次。利用N1～N12對訪談研究對象編碼。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 通過一對一深度半結(jié)構(gòu)化訪談法全面收集信息。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)、Daemers團(tuán)隊(duì)[4]的有關(guān)訪談提綱得出自己的初步訪談提綱，請教相關(guān)PICC護(hù)理專家意見、預(yù)訪談一位新生兒PICC專科護(hù)士，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整、修改，得出最終的訪談提綱。提綱涵蓋內(nèi)容：①說說您對臨床護(hù)理決策的看法；②結(jié)合實(shí)例談?wù)勗谛律鷥篜ICC臨床護(hù)理決策過程中的體會與想法；③在您看來，影響決策的因素有哪些，并說明原因；④決策后您有什么感受；⑤面對臨床護(hù)理決策困難時(shí)您會怎么做？⑥您還有什么補(bǔ)充嗎？在正式訪談前研究人員要向訪談對象說明研究的意圖、手段，在對象知情同意后(并簽署知情同意書)再確定具體訪談地點(diǎn)和時(shí)間。訪談時(shí)間保持在1 h左右，并在訪談對象知情同意的情況下進(jìn)行錄音。在訪談過程中研究人員應(yīng)掌控好訪談方向、進(jìn)程。在結(jié)束后向訪談對象進(jìn)行確認(rèn)，看是否存在相關(guān)信息遺漏問題。

1.2.2 信息分析 研究人員要在訪談結(jié)束后的1 d內(nèi)將所有訪談信息客觀轉(zhuǎn)成文字材料，并利用Nvivo 11.0軟件來管理和分析所有信息資料，利用主題分析法[7]對獲取的訪談信息進(jìn)行分析，得出主題。

2 結(jié)果

2.1 臨床護(hù)理決策認(rèn)識

2.1.1 感知護(hù)理決策的重要性 所有的訪談對象都十分認(rèn)可臨床護(hù)理決策，且都肯定了護(hù)理決策對新生兒的重要性。N1：“護(hù)理決策至關(guān)重要，這是我的切身感受，可能決定用哪種敷貼、敷貼固定方式這種小小的決策都會影響嬰兒的后續(xù)治療效果?！盢10：“在日常工作過程中，我們科室的PICC團(tuán)隊(duì)會共同進(jìn)行決定，我們擁有決定權(quán)，那么我們會對任何可能的后果負(fù)責(zé)?！?/p>

2.1.2 缺乏明確決策具體概念與過程 盡管訪談對象都認(rèn)識到臨床護(hù)理決策的重要性。但是他們?nèi)狈γ鞔_決策具體概念與過程，甚至出現(xiàn)與護(hù)理常規(guī)與程序混為一談的情況。N3：“我在接受培訓(xùn)以前就知道護(hù)理決策這個(gè)名詞，但是卻不知道它真正的內(nèi)涵與價(jià)值?！盢6：“護(hù)理決策就是護(hù)理常規(guī)吧？”在所有的訪談對象中只有2名?？谱o(hù)士可以說出臨床護(hù)理決策的一部分概念與內(nèi)容。N9：“護(hù)理決策簡單點(diǎn)說就是做決定，面對收集的嬰兒資料信息，選擇后續(xù)怎么做?！盢12：“護(hù)理決策就是說怎樣做對嬰兒病人來說是最好的。”

2.2 臨床護(hù)理決策體驗(yàn)

2.2.1 諸多角色沖突會對決策產(chǎn)生消極影響 新生兒PICC?？谱o(hù)士具有?？谱o(hù)士與責(zé)任護(hù)士多重身份，不僅要履行?？谱o(hù)士的工作，還要做好責(zé)任護(hù)士工作?；诖耍瑢？谱o(hù)士的心理壓力和負(fù)擔(dān)非常大，很容易對決策過程產(chǎn)生消極影響。N4：“成為?？谱o(hù)士是我的夢想，它能讓我實(shí)現(xiàn)人生價(jià)值。但工作過程中也會有疲憊的時(shí)候，尤其我白+黑工作著，體力已經(jīng)吃不消了，還要去插管，很難受?！盢11：“多數(shù)情況下我都該應(yīng)付，對嬰兒，我們每隔7 d會換接頭與敷貼，如果遇到我責(zé)護(hù)的嬰兒情況不佳，我就會心悸，同時(shí)PICC的嬰兒又出了問題，那么我的壓力就會雙倍上漲。”其次，?？谱o(hù)士還要從事健康教育工作。N2：“我和嬰兒父母談PICC置管時(shí)，常出現(xiàn)父母不理解問題，甚至發(fā)生爭吵，如此一來，嚴(yán)重影響我后續(xù)工作心情?！?/p>

2.2.2 決策階段個(gè)體存在較大差異 雖然新生兒PICC專科護(hù)士都接受過嚴(yán)格、系統(tǒng)的專科知識培訓(xùn)，并通過考核，但是，在臨床護(hù)理決策過程中因?yàn)榉N種原因，個(gè)體存在較大差異，如專科護(hù)士對于決策前評估、科研證據(jù)收集與應(yīng)用等工作存在不同的態(tài)度與看法。究其原因，主要是因?yàn)閷？谱o(hù)士三觀、人生經(jīng)歷、文化水平等方面存在不同[8]。N4：“在實(shí)踐過程中切忌只站在自己角度想問題，而積極換角度考慮，PICC花費(fèi)大且存在較大風(fēng)險(xiǎn)，面對一些經(jīng)濟(jì)困難的年輕父母，我們也會思考這樣做值不值得?！盢9：“傳統(tǒng)護(hù)理中都認(rèn)為用股靜脈置管存在較大的感染風(fēng)險(xiǎn)，隨著醫(yī)療的進(jìn)步，如今上下肢都能置管，而我更喜歡下肢靜脈，我們應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，積極更新自己的知識儲備，為嬰兒病人提供更優(yōu)質(zhì)、更有效的服務(wù)?！盢6：“在PICC過程中我們不僅要關(guān)注嬰兒的血管情況，還要充分結(jié)合住院時(shí)間、血常規(guī)、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等諸多因素進(jìn)行考慮，但是這些信息都是在前期的收集與評估中獲得的，因此現(xiàn)在我更喜歡綜合分析PICC這個(gè)項(xiàng)目?！?/p>

2.2.3 期待更有力的專科支撐及合作 新生兒PICC?？谱o(hù)士都認(rèn)為在臨床護(hù)理決策過程中諸多學(xué)科、跨團(tuán)隊(duì)協(xié)作至關(guān)重要，在日常工作中也會積極與主治醫(yī)師、?？茖＜疫M(jìn)行合作。不少訪談對象認(rèn)為，由于時(shí)空的限制，導(dǎo)致專業(yè)支撐、專科合作缺乏時(shí)效性，期待更有力的?？浦渭昂献?。N1：“我尤為害怕導(dǎo)管存在異位問題，如果出來的片子不清晰，或者影像科人員無法得出具體結(jié)論，我就會很害怕，然后拍照向之前培訓(xùn)的老師、認(rèn)識的專科專家尋求幫助?！盢5：“院領(lǐng)導(dǎo)、科室醫(yī)生對我們的工作支持、幫助力度很大，每月都會召開總結(jié)會、個(gè)案研討會?！?/p>

2.2.4 挑戰(zhàn)困難決策以及擔(dān)心后果的復(fù)雜心理 盡管PICC?？企w系與決策路徑比較系統(tǒng)、順暢，不少訪談對象認(rèn)為，通過困難決策提升綜合能力很重要，但與此同時(shí)也會產(chǎn)生擔(dān)心后果的復(fù)雜心理。N2：“在棘手問題面前，我的能力是可以自己做決定的，但擔(dān)心會出現(xiàn)意外，會因?yàn)樽约旱氖韬鲎寢雰撼霈F(xiàn)問題，畢竟這與嬰兒輸液治療效果息息相關(guān)?！盢10：“上個(gè)月我值夜班的時(shí)候，有個(gè)嬰兒突然心率變很快，他剛PICC，我覺得這是管子問題，于是馬上約了X線片，接著通知領(lǐng)導(dǎo)，但也不敢隨意再做更大的決定了?！?/p>

2.2.5 決策后的總結(jié)與反思 “經(jīng)驗(yàn)法則”指出[9]，PICC新生兒?？谱o(hù)士在大量的決策實(shí)踐過程中累積大量經(jīng)驗(yàn)，并通過自身認(rèn)知與反思，慢慢產(chǎn)生極具個(gè)性的臨床護(hù)理決策過程。N3：“以往不曉得，只知道依照培訓(xùn)知識操作，實(shí)踐中漸漸明白，有嬰兒愛動(dòng)、出汗，因此換貼膜時(shí)要注重加固，且要不斷觀察，才能避免不必要的麻煩?！盢7：“根據(jù)我多年的置管和兒科工作經(jīng)驗(yàn)，很多時(shí)候都要綜合考慮嬰兒實(shí)際情況、醫(yī)療需求以及父母想法等諸多因素。”N11：“從我的經(jīng)驗(yàn)來看，大隱靜脈置管更科學(xué)有效，穿刺后送管子順暢度高、并發(fā)癥少，以往通過上肢靜脈置管在送管子過程中常發(fā)生管子卡在中間無法送進(jìn)或者置管位置不符合要求等問題，因此，可考慮大隱靜脈?！?/p>

3 討論

新生兒PICC?？谱o(hù)士在置管和維護(hù)、拔管階段，存在諸多認(rèn)識和體驗(yàn)。在臨床實(shí)踐時(shí)?？谱o(hù)士不僅意識到?jīng)Q策重要性、積極總結(jié)反思等正面體驗(yàn)，還存在諸多角色沖突壓力、期待支持、擔(dān)心困難等負(fù)面體驗(yàn)。作為群眾，多關(guān)注決策結(jié)果，缺乏對?？谱o(hù)士心理情況的重視。雖然科學(xué)認(rèn)識、正面體驗(yàn)會促進(jìn)?？谱o(hù)士與新生兒科發(fā)展，但也會讓專科護(hù)士產(chǎn)生較大的心理壓力，進(jìn)而產(chǎn)生矛盾心理，影響最終決策。因此，亟待提升新生兒PICC?？谱o(hù)士臨床決策能力和水平。

3.1 引導(dǎo)新生兒PICC專科護(hù)士正確認(rèn)識臨床護(hù)理決策，并予以有效管理 本次研究結(jié)果顯示，新生兒PICC專科護(hù)士都認(rèn)為?？祁I(lǐng)域臨床護(hù)理決策至關(guān)重要，并高度重視，但她們?nèi)狈ψo(hù)理決策概念和過程產(chǎn)生系統(tǒng)、全面的認(rèn)識。而實(shí)踐依賴于決策，認(rèn)識也能在實(shí)踐的過程中得以提高[10]。循證實(shí)踐認(rèn)為，護(hù)理人員應(yīng)一改傳統(tǒng)的“以經(jīng)驗(yàn)為主”的理念，樹立科研證據(jù)意識。?？浦R是PICC?？平逃械暮诵?，專科護(hù)士在接受系統(tǒng)培訓(xùn)后，有效提升?？圃u估與臨床判斷能力，但關(guān)于?？茮Q策過程思維訓(xùn)練方面的培訓(xùn)仍然不足。同時(shí)，臨床護(hù)理工作煩瑣、任務(wù)重，教育機(jī)制不健全、學(xué)習(xí)興趣與熱情不高[11]等諸多因素又在很大程度上加重了這一現(xiàn)狀。由此可見，護(hù)理管理人員、教育人員應(yīng)結(jié)合職業(yè)興趣與進(jìn)展、社會服務(wù)等諸多因素著手，并增加獎(jiǎng)勵(lì)刺激、外界期待等外部學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)[12]，在專科護(hù)士培訓(xùn)過程中滲透?？扑季S訓(xùn)練、臨床護(hù)理決策等內(nèi)容，推動(dòng)?？谱o(hù)理又好又快發(fā)展。

本次訪談研究結(jié)果與張慧等[13]研究結(jié)果一致，?？谱o(hù)士的共情心理、三觀等因素直接影響其決策能力。相比其余?？谱o(hù)士，新生兒PICC專科護(hù)士面對的是剛出生的嬰兒，必須具備較強(qiáng)的觀察能力、職業(yè)技能。不同的護(hù)士對病人及其照護(hù)者的反應(yīng)會得出不同的信息，從而影響決策結(jié)果。研究顯示，?？谱o(hù)士的自信心、責(zé)任意識以及共情心理與其崗位勝任能力、工作能力息息相關(guān)[14-15]。面對具體事件，如果?？谱o(hù)士能利用規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、分析對比、經(jīng)驗(yàn)法則等方式進(jìn)行思考、實(shí)踐，就會得出不同的決策結(jié)果[2，16]。由此可見，要基于專科護(hù)士個(gè)性特征、心理承受能力、短期應(yīng)激事件，利用協(xié)調(diào)分析、溝通交流等手段來為其分配合適的工作內(nèi)容，充分發(fā)揮?？谱o(hù)士的優(yōu)勢，提高護(hù)理團(tuán)隊(duì)凝聚力，在提升決策水平的同時(shí)為病人提供更優(yōu)質(zhì)、更有效的護(hù)理。

3.2 降低新生兒PICC專科護(hù)士決策壓力，有效提升正面體驗(yàn) 訪談發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)?？谱o(hù)士都能正面、積極對待新生兒?？谱o(hù)理工作，有責(zé)任心、自信心，能很好地適應(yīng)工作環(huán)境和氛圍，并對現(xiàn)狀很滿意；少數(shù)?？谱o(hù)士停頓、思考次數(shù)多、時(shí)間長，特別在說到專科工作和平時(shí)護(hù)理工作之間的沖突時(shí)更加明顯，她們感受到專科決策為新生兒提供的幫助，也面對較大的壓力和擔(dān)心；少數(shù)訪談對象缺乏應(yīng)對不良事件、困難決策的信心，且負(fù)擔(dān)較重。究其原因主要與應(yīng)激性事件的發(fā)生、工作環(huán)境和社會支撐、自己調(diào)節(jié)壓力的能力等諸多因素息息相關(guān)。肖娜等[17]研究顯示，專科護(hù)士面對決策困難或者自身遭受挫折時(shí)壓力巨大，基于此會出現(xiàn)意志不堅(jiān)定、退縮、矛盾等心理，進(jìn)而使得決策失敗。超過半數(shù)的新生兒PICC專科護(hù)士將NICU當(dāng)作自己的工作室，在做完常規(guī)護(hù)理工作后會繼續(xù)?？谱o(hù)理工作，值得一提的是，新生兒PICC臨床護(hù)理決策關(guān)系重大，稍有不慎就會對診療產(chǎn)生負(fù)面影響，嚴(yán)重者會危及生命安全，所以?？谱o(hù)士多存在巨大心理壓力，存在負(fù)面體驗(yàn)實(shí)屬正常。由此可見，護(hù)理管理人員應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，優(yōu)化?？谱o(hù)士工作部署、科學(xué)排班，不斷提升?？谱o(hù)士工作效率與水平，還要構(gòu)建完善的疏通壓力系統(tǒng)，讓?？谱o(hù)士在工作過程中擁有歸屬感、自信心，降低心理壓力。

3.3 積極構(gòu)建區(qū)域性專科互動(dòng)平臺，旨在提升決策效率與水平 新生兒PICC?？谱o(hù)士認(rèn)為，多學(xué)科合作在臨床護(hù)理決策中的地位舉足輕重。在我國，三級甲等醫(yī)院是PICC?？谱o(hù)理工作的主力，具備發(fā)達(dá)的人力、財(cái)力、物力和信息技術(shù)資源，一些二級甲等或者社區(qū)醫(yī)院則從事PICC日常護(hù)理工作[18]；但是，新生兒的病情多危急、復(fù)雜，存在很大的治療壓力。現(xiàn)階段，在慢性病、乳腺等?？祁I(lǐng)域初步建立區(qū)域性?？拼髷?shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)平臺，涵蓋附近的社區(qū)、二級甲等和三級甲等醫(yī)院，實(shí)踐證明，可在短時(shí)間內(nèi)有效解決存在的?？评щy，降低了并發(fā)癥發(fā)生率[19-21]?；诖?，急需建立專業(yè)化、完善的PICC站點(diǎn)醫(yī)院大數(shù)據(jù)、一體化服務(wù)體系，可以利用區(qū)域性的護(hù)理專家醫(yī)院、PICC重點(diǎn)教學(xué)醫(yī)院的互聯(lián)互通、共同協(xié)作，構(gòu)建完善的?？苹?dòng)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)平臺，充分發(fā)揮協(xié)同作用、遠(yuǎn)程監(jiān)控作用，共同解決?？评щy，不斷提升臨床護(hù)理決策水平，為病人提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

4 小結(jié)

通過此次訪談研究，新生兒PICC?？谱o(hù)士充分意識到臨床護(hù)理決策對于病人的重要性，但是，大部分專科護(hù)士缺乏對臨床護(hù)理決策的概念、實(shí)施過程的了解。其次，在決策過程中由于個(gè)體存在較大的差異，不僅存在決策困難、諸多角色壓力、擔(dān)心后果等負(fù)面感受，還期待獲得專科合作與支撐、懂得總結(jié)和反思等積極體驗(yàn)。由此可見，現(xiàn)階段在進(jìn)行臨床護(hù)理決策時(shí)，新生兒PICC專科護(hù)士不僅存在諸多決策壓力、缺乏有效的管理系統(tǒng)和有力的支持、具有害怕心理。建議在后續(xù)的培訓(xùn)中應(yīng)進(jìn)行有針對性的教育和干預(yù)，確保?？祁I(lǐng)域能夠?qū)崿F(xiàn)全面發(fā)展。參與此次研究的訪談對象都是本市人，獲得的資格證、參與的培訓(xùn)、臨床決策等相比其他區(qū)域存在較大差異，所以本研究結(jié)果存在局限性，在后續(xù)開展研究時(shí)應(yīng)注重從全國各地進(jìn)行取樣，確保結(jié)果的說服力更強(qiáng)。