勝海峰

成武縣人民醫(yī)院麻醉科，山東菏澤 274200

慢性腎臟疾病臨床發(fā)病率逐年升高，患者生存期不斷延長(zhǎng)，比較多見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥—甲狀旁腺功能亢進(jìn)是導(dǎo)致慢性腎臟疾病患者死亡以及產(chǎn)生心血管意外的主要因素［1-3］。手術(shù)治療是目前治療尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的主要措施。文獻(xiàn)資料表明，透析治療時(shí)間超出10年的患者因甲狀旁腺功能亢進(jìn)接受臨床手術(shù)治療率大概為15%，透析治療時(shí)間超出20年的患者因甲狀旁腺功能亢進(jìn)手術(shù)治療率大概為38%［4］。本文選取2018年1月—2020年1月接診的尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者20例作為本文觀察對(duì)象，對(duì)于尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者接受手術(shù)治療的麻醉管理進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年1月接診的尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者20例為觀察對(duì)象，所選20例尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者全部接受全麻下甲狀旁腺切除手術(shù)治療。20例尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者中男性10例，女性10例，最小年齡區(qū)間值為20 歲，最大年齡區(qū)間值為62 歲，平均(42.11±3.60)歲，體質(zhì)量最低45 kg，最高82 kg，透析時(shí)間最短2年，最長(zhǎng)17年。手術(shù)之前合并輕度貧血患者15例，合并高血壓患者12例，心電圖異?；颊?4例，彩色多普勒超聲心動(dòng)圖異?；颊?例，合并冠心病8例，合并腎性骨病伴隨骨關(guān)節(jié)疼痛患者9例，血液透析治療全部在手術(shù)之前24 h，手術(shù)之后第1天為患者提供常規(guī)血液透析治療。20例患者中ASA分級(jí)結(jié)果顯示為Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)8例。

1.2 方法

20例尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者全部接受氣管插管全身麻醉，在誘導(dǎo)之前開(kāi)展足背動(dòng)脈穿刺測(cè)壓，選擇舒芬太尼、丙泊酚以及順式阿曲庫(kù)銨進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，其中舒芬太尼劑量為2～4 μg/kg，丙泊酚劑量為1～2 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨劑量為0.6 mg/kg，選擇丙泊酚以及瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持，其中丙泊酚劑量為每小時(shí)4～8 mg/kg，瑞芬太尼使用劑量為0.1～0.2 μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨間斷靜脈推注維持肌松。進(jìn)行插管時(shí)選擇利多卡因乳膏應(yīng)用到氣管導(dǎo)管表面，提高患者氣管導(dǎo)管耐受度，當(dāng)患者收縮壓小于基礎(chǔ)值20%，需要提供麻黃堿6 mg，倘若應(yīng)用2次之后血壓升高不顯著，那么需要選擇持續(xù)泵注去甲腎上腺素，最初泵注劑量為每分鐘0.03 μg/kg，每間隔5～10 min 遞增藥物劑量，維持患者的血壓水平處于基礎(chǔ)值20%上下［5］。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)20例尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者手術(shù)期間接受升壓藥物情況，手術(shù)期間甲狀旁腺組織切除之后血鈣以及血磷濃度，手術(shù)之前1 d 以及手術(shù)之后1 d 患者血鈣以及血磷改變情況。記錄20例尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的蘇醒時(shí)間以及拔管時(shí)間。觀察20例尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者手術(shù)之后產(chǎn)生低鈣血癥情況，并且記錄是否存在口唇麻木以及手指麻木感等。

麻醉效果判定標(biāo)準(zhǔn)：麻醉完善，肌松良好，無(wú)痛，患者安靜，手術(shù)順利完成，血流動(dòng)力學(xué)以及心肺功能穩(wěn)定，代表Ⅰ級(jí)；麻醉欠完善，患者存在輕微疼痛，肌松欠佳，產(chǎn)生內(nèi)臟牽引痛，需要配合鎮(zhèn)靜劑，患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生波動(dòng)，代表Ⅱ級(jí)；麻醉不完善，患者疼痛感顯著，肌松差，出現(xiàn)呻吟與躁動(dòng)，接受輔助藥物之后情況獲得改善，但是依舊不理想，勉強(qiáng)完成手術(shù)，代表Ⅲ級(jí)；中途改用其他麻醉方式才能夠完成手術(shù)，代表Ⅳ級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理所得各項(xiàng)數(shù)據(jù)。計(jì)量數(shù)據(jù)采取±s表示，加以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以百分率(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

20例尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者全部在全麻狀態(tài)下完成手術(shù)治療，其中14例患者手術(shù)期間產(chǎn)生低血壓表現(xiàn)，低血壓出現(xiàn)概率為70.0%，10例患者手術(shù)期間接受去甲腎上腺素持續(xù)泵注，患者手術(shù)之后的血鈣以及血磷水平和手術(shù)之前1 d 對(duì)比不存在明顯差異(P＞0.05)，手術(shù)之后1 d的鈣離子濃度顯著低于手術(shù)之前1 d(P＜0.05)，見(jiàn)表1。手術(shù)之后8例患者產(chǎn)生低鈣表現(xiàn)，其中5例低鈣血癥患者在手術(shù)之后第1 天產(chǎn)生口唇麻木以及手指麻木感，通過(guò)及時(shí)的補(bǔ)鈣治療麻木癥狀消失。2例患者手術(shù)期間產(chǎn)生高鉀血癥，通過(guò)極化液之后血鉀水平恢復(fù)到正常。20例尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的蘇醒時(shí)間平均為(8.50±1.16)min，拔管時(shí)間平均為(9.24±1.59)min。20例患者麻醉效果：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)2例，麻醉有效率為90.0%。

表1 20例患者圍手術(shù)期血鈣以及血磷水平對(duì)比Tab.1 Comparison of blood calcium and phosphorus levels in 20 perioperative patients

3 討論

尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者對(duì)于麻醉藥物反應(yīng)具有較大的個(gè)體差異，麻醉風(fēng)險(xiǎn)比較高，開(kāi)展全身麻醉的重點(diǎn)為麻醉藥物的選擇和配伍，首選起效速度快并且作用消失快，半衰期短，不依靠肝腎代謝，不容易蓄積的麻醉藥物。甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間慢性甲狀旁腺激素水平升高，導(dǎo)致鈣磷代謝異常，特別是尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，泌尿、循環(huán)、血液以及骨骼系統(tǒng)具有不同程度病理生理變化，此類改變會(huì)影響到手術(shù)麻醉誘導(dǎo)和麻醉之后患者生命體征的穩(wěn)定性［6-8］。對(duì)于尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇非常關(guān)鍵，患者在接受手術(shù)治療之前24 h 開(kāi)展血液透析治療，保證電解質(zhì)以及體液平衡，特別需要重視手術(shù)之前患者的血鈣水平，避免高鈣導(dǎo)致心血管事件的出現(xiàn)［9］。通過(guò)本文的研究結(jié)果顯示，20例尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者全部在全麻狀態(tài)下完成手術(shù)治療，其中14例患者手術(shù)期間產(chǎn)生低血壓表現(xiàn)，10例患者手術(shù)期間接受去甲腎上腺素持續(xù)泵注，患者手術(shù)之后的血鈣以及血磷水平和手術(shù)之前1 d 對(duì)比不存在明顯差異，手術(shù)之后1 d 的鈣離子濃度顯著低于手術(shù)之前1 d。甲狀旁腺切除術(shù)中最理想的麻醉方式屬于現(xiàn)在臨床探討熱點(diǎn)問(wèn)題，根據(jù)大量研究顯示，麻醉方式不會(huì)影響到手術(shù)成功率、患者生存率，對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間接受血液透析治療的尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，首選氣管插管全身麻醉。全麻期間需要選擇對(duì)患者腎功能影響較小的藥物，嚴(yán)格控制麻醉藥物的使用劑量，幫助保持患者循環(huán)以及呼吸穩(wěn)定，并且不會(huì)對(duì)麻醉蘇醒以及手術(shù)之后恢復(fù)造成影響［10-12］。

綜上所述，尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者接受全麻誘導(dǎo)之后和手術(shù)期間容易產(chǎn)生低血壓癥狀，手術(shù)期間需要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者的血壓水平，合理使用升壓藥物，做好電解質(zhì)監(jiān)測(cè)工作，從而保證手術(shù)麻醉安全。