趙錦祥，董 軍，楊其良

1.蘇州同濟(jì)醫(yī)院肛腸科，江蘇蘇州 215000；2.上海市金山亭林醫(yī)院中醫(yī)科，上海 201505

痔瘡是肛腸科常見病、多發(fā)病，素有“十人九痔”之說，部分患者得不到及時治療必將導(dǎo)致疾病越來越重，痔核相連，脫于肛外，最終發(fā)展為重度環(huán)狀混合痔，嚴(yán)重影響患者的生活、工作和學(xué)習(xí)。隨著外剝內(nèi)扎技術(shù)的應(yīng)用，很多患者得以治愈，但在臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)其術(shù)后并發(fā)癥等方面存在一定的缺陷［1-3］，甚至產(chǎn)生后遺癥，影響治療的滿意度。因此，我們結(jié)合外剝內(nèi)扎術(shù)的特點(diǎn)，使用小切口加懸吊固定術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集蘇州同濟(jì)醫(yī)院肛腸科2015年8月—2019年12月期間144例重度環(huán)狀混合痔患者，其中男62例，女82例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組72例，對照組72例，治療組患者年齡為25～68 歲，平均(43.35±4.13)歲；對照組患者中，患者年齡為19～70歲，平均(44.41±5.24)歲。兩組患者臨床基線資料對比差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

入選患者均為符合《痔臨床診治指南(2006版)》［4］標(biāo)準(zhǔn)的痔病患者，診斷為Ⅲ、Ⅳ度混合痔。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他肛腸疾病如肛裂、肛瘺、息肉、腫瘤等；已經(jīng)接受過肛門手術(shù)；合并嚴(yán)重慢性內(nèi)科疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組

對照組患者均接受外剝內(nèi)扎治療。麻醉成功后，患者取截石位外剝內(nèi)扎切除環(huán)狀混合痔中較大癥狀性痔核，切口寬度以痔核寬度為限。依上法處理其他痔核。修剪創(chuàng)面，查無搏動性出血，置入紗布引流，外用敷料固定。

1.3.2 治療組

治療組患者采用小切口加懸吊固定術(shù)［5-6］，術(shù)中先取較大癥狀性痔核，作放射狀小切口寬度在0.5 cm 以內(nèi)至齒線稍上方，同時潛行剝離兩側(cè)皮下靜脈叢及結(jié)締組織，血管鉗鉗夾內(nèi)痔區(qū)基底部，7-0號絲線貫穿縫扎，“8”字繞線，再次貫穿縫扎下方皮膚后結(jié)扎，去除殘端，再用5-0可吸收縫線分別縫扎創(chuàng)面兩側(cè)最上端皮膚與皮下組織各2針。依上法處理其他痔核。

1.3.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后抗感染對癥等處理，第2日取出紗布和敷料，每天創(chuàng)面換藥。

1.4 觀察指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)

患者術(shù)后疼痛、出血、水腫、肛門狹窄等情況評分表。根據(jù)數(shù)字評估分量表(NRS)，由患者在10 分制的標(biāo)尺上根據(jù)疼痛自評，0代表完全無痛，10代表疼痛最劇烈。(1)3分：重度疼痛(7～10)；(2)2分：中度疼痛(4～6)；(3)1 分：輕度疼痛(1～3)；(4)0 分：無疼痛(0)。

水腫積分：(1)3 分：切口邊緣水腫，最大直徑＞2 cm；(2)2 分：切口邊緣水腫，最大直徑1～2 cm；(3)1分：切口邊緣水腫，最大直徑＜1 cm；(4)0分：切口邊緣平坦。

出血積分：(1)3 分：便時出血較多伴創(chuàng)面搏動性出血，需特殊處理；(2)2 分：大便附著較多鮮血，伴或不伴有創(chuàng)面滲血，壓迫包扎后停止；(3)1 分：大便少量帶血，創(chuàng)面少許滲血；(4)0分：無出血。

肛門狹窄積分：(1)3 分：頻發(fā)或較重，治療后未見明顯緩解；(2)2 分：頻發(fā)或較重，治療后緩解；(3)1分：偶有或較輕；(4)0分：無肛門狹窄

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。以±s作為計量資料的表示方法，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料則以百分率(%)表示，并采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后觀察1 個月痊愈：癥狀或體征全部消失。好轉(zhuǎn)：癥狀或體征基本消失。無效：經(jīng)治療其癥狀或體征與術(shù)前無明顯變化。

2.2 兩組患者總體療效的比較

治療組患者的總有效率為98.61%，對照組患者的總有效率為97.22%，兩組總有效率之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，兩組手術(shù)治療效果比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者總體療效的比較Tab.1 Comparison of overall efficacy between two groups

2.3 兩組患者治療時間的比較

術(shù)后兩組手術(shù)時間對比，治療組患者平均手術(shù)時間及傷口愈合時間短于對照組，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.01)，住院時間無顯著差異P＞0.05)。

表2 兩組患者治療時間的比較Tab.2 Comparison of treatment time between two groups

2.4 兩組患者術(shù)后第5天并發(fā)癥情況的比較

對兩組患者術(shù)后第5 天疼痛、水腫、出血、肛門下墜情況分別進(jìn)行比較，觀察組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況明顯優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后第5天一般情況的比較（n）Tab.3 Comparison of complications between two groups after five days of surgery（n）

3 討論

混合痔屬于肛腸科常見病、多發(fā)病，多為皮下靜脈曲張結(jié)締組織增生所致，痔瘡由于部分患者對痔瘡不夠重視，得不到及時治療，逐漸加重，發(fā)展為環(huán)狀混合痔，痔核占肛緣2/3 以上，甚至連接成片，再加上合并肛墊下移，給手術(shù)增加了一定的難度，若選擇不當(dāng)而切除過少會造成治療不徹底，肛緣水腫，若切除組織過多，易導(dǎo)致肛管皮膚缺損、肛門狹窄、延遲愈合、疼痛加重、出血較多等風(fēng)險給患者造成痛苦。目前手術(shù)治療是主流，手術(shù)方式多采用混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)［7-8］。手術(shù)雖能直接切除病灶，消除癥狀，但也會損傷周圍淋巴管及血管，術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥，主要有大小便不暢、肛周疼痛、組織水腫、創(chuàng)面出血、肛門墜脹及肛門狹窄等［9-10］。因此有效防治術(shù)后并發(fā)癥，能夠有效緩解術(shù)后并發(fā)癥給患者帶來的痛苦，盡可能地恢復(fù)肛門正常排便功能，對于患者預(yù)后意義重大。

筆者采用小切口加懸吊固定術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔，切口寬度在0.5 cm以內(nèi)，保留肛管皮膚的同時，去除兩側(cè)多余的皮下組織，利用縫扎的同時提拉懸吊，因7～10 d 縫扎線會脫落，懸吊組織未充分與皮下組織黏連而下滑導(dǎo)致肛門水腫，術(shù)中利用可吸收縫線縫扎固定于內(nèi)括約肌上，防止下滑水腫發(fā)生，另外小切口也更好地保證了疼痛輕、出血少、愈合快，杜絕因損傷皮膚過多造成的肛門狹窄，因剝離兩側(cè)皮下組織對相鄰小痔核也有一定的治療作用，使手術(shù)更加徹底。

綜上所述，該手術(shù)方法保留了更多的肛門皮膚，降低了水腫的發(fā)生，同時降低了術(shù)后并發(fā)癥，縮短了創(chuàng)面愈合時間，減輕了患者痛苦，增加了痔瘡的一次性治愈率。