湯愛玲，袁紅艷，葛 顏，任鵬娜，張?jiān)?，許方蕾

1.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部，上海 200065；2.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院神內(nèi)介入科，上海 201499

國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(International Continence Society，ICS)將尿失禁定義為一種可以得到客觀證實(shí)、尿液不自主流出的現(xiàn)象［1］，其發(fā)病率與年齡有較大的相關(guān)性。有報(bào)道顯示，全世界2500 萬例尿失禁患者中，60 歲以上患者占15%～30%［2］。隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的快速發(fā)展，尿失禁患者群日益增多。對(duì)于住院患者而言，在治療基礎(chǔ)疾病的過程中，由于手術(shù)方式、麻醉、藥物等原因，可能引發(fā)或進(jìn)一步加重尿失禁癥狀，不僅影響患者住院期間的疾病轉(zhuǎn)歸，還影響到出院后的身心康復(fù)及生活質(zhì)量［3-4］，也將帶來較為沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5］。

尿失禁的治療與康復(fù)所需時(shí)間長(zhǎng)，需要一種可行、科學(xué)、成本低的方法來降低再入院率和醫(yī)療成本，減少患者負(fù)擔(dān)。醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)模式在一定程度上彌補(bǔ)了患者在不同環(huán)境中的護(hù)理空缺，是尿失禁患者延續(xù)護(hù)理的有效途徑［6］。同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院作為上海市普陀區(qū)唯一一家三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，根據(jù)《醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》要求，牽頭成立了普陀區(qū)醫(yī)聯(lián)體，積極探討了分級(jí)診療模式的實(shí)踐［7］。護(hù)理部在此平臺(tái)上，擬開展“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”模式下的尿失禁延續(xù)護(hù)理服務(wù)，為出院伴尿失禁的患者提供醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)、健康指導(dǎo)等，而各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士的尿失禁管理能力則是確保服務(wù)有效推動(dòng)的關(guān)鍵。因此，本研究采用行動(dòng)研究法制訂并實(shí)施“區(qū)域同質(zhì)化護(hù)士尿失禁管理能力培訓(xùn)方案”，并取得較好成效，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用整群抽樣法抽取普陀區(qū)“尿失禁延續(xù)護(hù)理工作組”內(nèi)全體護(hù)士為研究對(duì)象?？傆?jì)38 名，年齡26～38歲，平均(32.25±4.18)歲；工作年限6～16年，平均(9.24±4.55)年；職稱為主管護(hù)師13 名，護(hù)師18名，護(hù)士7 名；學(xué)歷為碩士5 名、本科18 名、大專15名。其中20 名護(hù)士來自我院泌尿外科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、脊柱外科、老年科等臨床科室，18 名護(hù)士來自3家不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

1.2 方法

1.2.1 行動(dòng)前準(zhǔn)備

(1)目標(biāo)設(shè)定：通過文獻(xiàn)研究、問卷調(diào)查和專家會(huì)議等方法搜集資料并進(jìn)行分析，制訂“區(qū)域同質(zhì)化護(hù)士尿失禁管理能力培訓(xùn)方案”，開展專業(yè)培訓(xùn)，并通過評(píng)價(jià)結(jié)果了解培訓(xùn)效果，進(jìn)一步改進(jìn)培訓(xùn)方案，最終達(dá)到提高護(hù)士尿失禁管理能力的目的。(2)組建行動(dòng)小組：小組成員共計(jì)13 人，平均年齡(43.85±8.21)歲，平均工作年限(21.46±8.06)年。包括護(hù)理部主任4 名、發(fā)展部副主任1 名、護(hù)理部總帶教1名、護(hù)理部干事1名、臨床科室主任2名、護(hù)士長(zhǎng)3名、專科護(hù)士1名，見表1。

1.2.2 行動(dòng)實(shí)施

表1 行動(dòng)小組成員基本信息Tab.1 Basic information about action team members

1.2.2.1 明確并分析問題

2020年1 月上旬，行動(dòng)小組采用自制的“尿失禁護(hù)理理論與技能考核試卷”對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行摸底考核，了解護(hù)士相關(guān)知識(shí)掌握現(xiàn)狀。試卷共計(jì)100 道單選題，總計(jì)100 分。內(nèi)容包括5 個(gè)維度：基礎(chǔ)知識(shí)(尿失禁定義、分型分度、流行病學(xué)、治療方法等)、健康教育(藥物、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、心理、危險(xiǎn)因素控制等)、并發(fā)癥預(yù)防與處理(失禁性皮炎、尿路感染等)、社會(huì)支持(評(píng)估現(xiàn)狀、協(xié)助獲取等)、醫(yī)院-社區(qū)-家庭模式相關(guān)知識(shí)(內(nèi)涵、實(shí)施流程、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能、各類工作人員職責(zé)等)?？己私Y(jié)果顯示38 名研究對(duì)象獲得的均分為(62.37±10.71)分，見表2，其中基礎(chǔ)知識(shí)得分相對(duì)較高，醫(yī)院-社區(qū)-家庭模式相關(guān)知識(shí)得分最低，提示行動(dòng)小組應(yīng)重點(diǎn)培訓(xùn)護(hù)士如何實(shí)踐尿失禁患者延續(xù)護(hù)理。

表2 護(hù)士尿失禁護(hù)理理論與技能考核結(jié)果Tab.2 Examination results of nurses’theory and skills of urinary incontinence

1.2.2.2 形成計(jì)劃及展開行動(dòng)

2020年1月下旬，召開專家會(huì)議，向20名具有中級(jí)以上職稱的專家(8名臨床醫(yī)師、1名醫(yī)院副院長(zhǎng)、3名護(hù)理部主任、4名護(hù)士長(zhǎng)、4名失禁專科護(hù)士)反饋前期摸底考核結(jié)果，并咨詢從事尿失禁患者延續(xù)護(hù)理的護(hù)士必須具備的理論知識(shí)和操作技能。最后匯總專家意見，全體討論通過后，形成培訓(xùn)方案，包括培訓(xùn)內(nèi)容見表3、培訓(xùn)方式、學(xué)時(shí)、考核方式等。培訓(xùn)周期為10周，1次/周，2學(xué)時(shí)/次，總計(jì)20個(gè)學(xué)時(shí)。

表3 區(qū)域同質(zhì)化護(hù)士尿失禁管理能力培訓(xùn)方案（以培訓(xùn)內(nèi)容為例）Tab.3 Training scheme about homogeneous management for urinary incontinence in regional nurses（training content）

1.2.2.3 觀察反思

本文關(guān)注面向事實(shí)型問題的自然答案生成任務(wù)，相對(duì)于傳統(tǒng)的(基于知識(shí)庫(kù)的)問答系統(tǒng)和(閑聊式的)對(duì)話系統(tǒng)而言，知識(shí)問答中的自然答案生成是一個(gè)更加復(fù)雜的任務(wù)，其難點(diǎn)表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)學(xué)習(xí)自動(dòng)生成自然答案的統(tǒng)計(jì)模型需要大量的訓(xùn)練數(shù)據(jù)，并且這些數(shù)據(jù)需要與知識(shí)庫(kù)進(jìn)行對(duì)齊；(2)生成自然答案需要涉及分析問句，從知識(shí)庫(kù)中檢索事實(shí)，并生成用自然語言句子表示的答案等步驟。傳統(tǒng)特征工程的方法其擴(kuò)展性和靈活性有限，而統(tǒng)計(jì)學(xué)習(xí)方法(如深度神經(jīng)網(wǎng)絡(luò))又難以與知識(shí)庫(kù)進(jìn)行交互。因此，如何自動(dòng)獲取問答對(duì)與知識(shí)的對(duì)齊數(shù)據(jù)并設(shè)計(jì)融合知識(shí)的統(tǒng)計(jì)學(xué)習(xí)方法是該任務(wù)的主要挑戰(zhàn)。

觀察是對(duì)行動(dòng)的過程、結(jié)果的觀察和記錄，凸顯行動(dòng)研究對(duì)資料收集的重視［8］。行動(dòng)實(shí)施過程中，研究者深入臨床，不定時(shí)與授課老師及研究對(duì)象溝通，詢問并搜集培訓(xùn)過程中遇到的問題。召開反思座談會(huì)，行動(dòng)小組成員對(duì)實(shí)踐中觀察和遇到的問題進(jìn)行反饋和歸納，見表4，作為下一個(gè)階段的改進(jìn)重點(diǎn)。

表4 存在問題與改進(jìn)措施Tab.4 Problems and improving measures

1.3 評(píng)價(jià)方法

由于“尿失禁延續(xù)護(hù)理工作組”成員已固定，不設(shè)平行對(duì)照組。使用“三角矯正法”中的“數(shù)據(jù)源”的三角矯正法，通過自陳法、觀察法和訪談法收集有關(guān)資料，對(duì)研究過程和結(jié)果作全面的評(píng)估和透徹的分析［9］。

1.3.1 自陳法

采用“社會(huì)問題解決量表(中文版)”監(jiān)測(cè)研究對(duì)象的社會(huì)問題解決能力，采用“尿失禁護(hù)理理論與技能考核試卷”了解培訓(xùn)前后研究對(duì)象相關(guān)知識(shí)的掌握情況，在課程開始前、課程結(jié)束后各測(cè)一次?！吧鐣?huì)問題解決量表(中文版)”由Siu［10］等于2005年修改、翻譯，共計(jì)5 個(gè)維度，25 個(gè)條目。包括正性問題定向(PPO)、理性問題定向(RPS)、負(fù)性問題定向(NPO)、回避(AS)和沖動(dòng)/忽略(ICS)。

1.3.2 觀察法

課程結(jié)束后，組織臨床演練，設(shè)置尿失禁病例，所有研究對(duì)象均需獨(dú)立完成病例延續(xù)護(hù)理中的各項(xiàng)內(nèi)容。研究小組根據(jù)教學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的編制原則，共同制定“護(hù)士尿失禁患者延續(xù)護(hù)理臨床實(shí)踐能力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”，觀察研究對(duì)照在演練過程中個(gè)人準(zhǔn)備、評(píng)估與計(jì)劃、健康宣教、操作技能、流程及應(yīng)急處理等情況，總分為100 分。每位研究對(duì)象由3 名教師共同考核，結(jié)束后取平均分，如果評(píng)分有重大分歧，則由教師組共同討論協(xié)商決定。

1.3.3 訪談法

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分率描述；“社會(huì)問題解決量表”得分、尿失禁護(hù)理理論與技能考核得分、臨床實(shí)踐技能得分等計(jì)量資料均呈正態(tài)分布，組建比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社會(huì)問題解決能力

培訓(xùn)后，護(hù)士社會(huì)問題解決能力量表(中文版)總分高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 培訓(xùn)前后社會(huì)解決能力得分Tab.5 Scores of social solving ability before and after training

2.2 尿失禁護(hù)理理論與技能相關(guān)知識(shí)掌握情況

培訓(xùn)后，護(hù)士尿失禁護(hù)理理論與技能考核得分較培訓(xùn)前有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表6。各維度得分排序依次為健康教育、基礎(chǔ)知識(shí)、并發(fā)癥預(yù)防與處理、社會(huì)支持、醫(yī)院-社區(qū)-家庭模式相關(guān)知識(shí)。

表6 培訓(xùn)前后尿失禁護(hù)理理論與技能考核得分Tab.6 Scores of theory and skills of urinary incontinence nursing before and after training

2.3 護(hù)士尿失禁患者延續(xù)護(hù)理臨床實(shí)踐能力

38 名護(hù)士尿失禁患者延續(xù)護(hù)理臨床實(shí)踐能力考核成績(jī)均達(dá)標(biāo)(85 分以上)，均分為(91.65±6.27)分，三級(jí)醫(yī)院護(hù)士得分與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表7，表明培訓(xùn)結(jié)果在臨床實(shí)踐上達(dá)到同質(zhì)性。

2.4 質(zhì)性訪談結(jié)果

使用Colaizzi’s七步法對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行分析［11］。接受培訓(xùn)的護(hù)士認(rèn)為此次培訓(xùn)的師資配備、時(shí)間安排、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)形式、考核方式等都比較合適，不僅提高了自己發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，還與區(qū)域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理同仁建立了很好的工作伙伴關(guān)系，對(duì)今后從事尿失禁或其他慢病的延續(xù)護(hù)理工作具有十分重要的實(shí)踐意義。同時(shí)，還希望今后能提供階段性的短期培訓(xùn)，以了解領(lǐng)域內(nèi)的最新理念與方法，更好地提供延續(xù)護(hù)理照護(hù)。

表7 護(hù)士尿失禁患者延續(xù)護(hù)理臨床實(shí)踐能力情況Tab.7 Clinical practice results of nurses’ continous nursing for urianry incontinence patients

3 討論

3.1 基于行動(dòng)研究法的培訓(xùn)是區(qū)域同質(zhì)化護(hù)士尿失禁管理能力培訓(xùn)的有效方法

行動(dòng)研究是以改善行動(dòng)質(zhì)量、解決實(shí)踐問題為目標(biāo)進(jìn)行的一種研究［12］，最先被教育學(xué)領(lǐng)域所廣泛應(yīng)用，目前也被應(yīng)用于護(hù)理教育中，主要體現(xiàn)在本科生教育及臨床護(hù)理教育［13］。本研究根據(jù)行動(dòng)研究方法的框架，通過“目標(biāo)設(shè)定、制訂計(jì)劃、展開行動(dòng)、效果評(píng)估、反思改進(jìn)”等5個(gè)步驟，確立了明確的行動(dòng)目標(biāo)，調(diào)研了區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士對(duì)尿失禁護(hù)理相關(guān)理論知識(shí)及技能的掌握情況，在此基礎(chǔ)上通過專家會(huì)議法制訂了培訓(xùn)方案及行動(dòng)計(jì)劃，并按照計(jì)劃展開為期10周的培訓(xùn)。在此過程中，通過觀察與溝通，了解培訓(xùn)中所存在的問題，及時(shí)改進(jìn)、修整培訓(xùn)方案。整個(gè)研究是一個(gè)由多個(gè)動(dòng)態(tài)環(huán)節(jié)相連，呈螺旋式上升的過程，每一個(gè)環(huán)節(jié)都有行動(dòng)小組、培訓(xùn)者與受訓(xùn)者的共同參與［14］，充分尊重和采納各方意見和建議。因此，培訓(xùn)者能根據(jù)受訓(xùn)者的實(shí)際需求，進(jìn)行更具有針對(duì)性的培訓(xùn)，受訓(xùn)者的學(xué)習(xí)興趣和自覺性也能得到提高。結(jié)果表明，基于行動(dòng)研究法的培訓(xùn)可以提高護(hù)士社會(huì)問題解決能力以及對(duì)尿失禁相關(guān)知識(shí)與技能的掌握度，是區(qū)域同質(zhì)化護(hù)士尿失禁管理能力培訓(xùn)的有效方法。

3.2 加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)護(hù)士的同質(zhì)化培訓(xùn)是有效落實(shí)尿失禁患者延續(xù)護(hù)理的關(guān)鍵

延續(xù)護(hù)理作為整體護(hù)理的一部分，可以為患者提供多渠道的院外護(hù)理及健康指導(dǎo)，確保院內(nèi)護(hù)理工作的連續(xù)性［15］，具有良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益［16-17］。然而傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理模式多由就診機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，存在形式單一、信息量小、人力物力資源消耗大、時(shí)效性差等缺陷［18］。在分級(jí)醫(yī)療政策實(shí)施的背景下，探討醫(yī)院、社區(qū)、家庭共同參與的，以預(yù)防為主、雙向轉(zhuǎn)診、快速處理為特點(diǎn)的延續(xù)護(hù)理工作模式已成為研究熱點(diǎn)。然而，有研究調(diào)研顯示，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員外出培訓(xùn)機(jī)會(huì)相對(duì)較少，新知識(shí)獲取相對(duì)滯后，某些操作流程也沒有統(tǒng)一的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，難以提供符合患者需求的延續(xù)護(hù)理［19］。

以醫(yī)聯(lián)體為平臺(tái)，將三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源下沉，開展區(qū)域內(nèi)護(hù)士的同質(zhì)化培訓(xùn)是使醫(yī)聯(lián)體充滿活力，促進(jìn)延續(xù)護(hù)理進(jìn)入良性運(yùn)行軌道，提高區(qū)域醫(yī)療服務(wù)功能的有效途徑。近幾年，我院護(hù)理部聚焦于尿失禁患者管理，在前期研究中已形成了集風(fēng)險(xiǎn)篩查、健康教育、訓(xùn)練方案等為一體化的“區(qū)域同質(zhì)化尿失禁照護(hù)鏈”模式，及以“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動(dòng)為載體的系列護(hù)理干預(yù)方案，并借助信息技術(shù)，搭建了尿失禁患者個(gè)案管理平臺(tái)，將研究結(jié)果進(jìn)一步應(yīng)用于實(shí)踐是本研究最終的價(jià)值所在。

由于尿失禁患者的延續(xù)護(hù)理持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，涉及內(nèi)容較多，如生活方式干預(yù)(如減肥、戒煙、增加體育鍛煉、飲食調(diào)整、控制液體攝入量、避免便秘等)、行為療法(如盆底肌訓(xùn)練、如廁提醒、定時(shí)排尿、膀胱訓(xùn)練、生活反饋等)、心理護(hù)理、用藥指導(dǎo)等，需要各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者及家屬的緊密配合。因此，加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)護(hù)士的同質(zhì)化培訓(xùn)是有效落實(shí)尿失禁患者延續(xù)護(hù)理、檢驗(yàn)和改進(jìn)“區(qū)域同質(zhì)化尿失禁照護(hù)鏈”模式的關(guān)鍵。