林順江，尹善浪，莫俊霖

東莞市橋頭醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東東莞 523530

患者有明確的高血壓史、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)突發(fā)自發(fā)性出血，被稱為高血壓腦出血。此病患者會(huì)出現(xiàn)偏癱、意識(shí)障礙、行動(dòng)受限、失語等癥狀，若是得不到有效的治療，致殘、致死率高［1］。傳統(tǒng)的血腫清除術(shù)可以將患者顱腦內(nèi)部的血腫清除，但是患者的創(chuàng)傷大，預(yù)后效果不理想。在血腫清除術(shù)中應(yīng)用立體定向引導(dǎo)，可以減少對患者的損傷，聯(lián)合尿激酶治療，可以充分溶解血腫［2］。本研究采用立體定向引導(dǎo)血腫穿刺引流術(shù)聯(lián)合尿激酶治療中等量高血壓腦出血，并進(jìn)行了對比研究，將之與傳統(tǒng)血腫清除術(shù)相比較，結(jié)果顯示前者的療效好于后者，具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇東莞市橋頭醫(yī)院2014年6月—2020年6月期間收治的230例中等量高血壓腦出血患者，采用抽簽法分為兩組。對照組115例，男71例，女44例，年齡(55～81)歲，平均(65.43±4.53)歲；出血量30～68 mL，平均(42.12±4.53)mL。觀察組115例，男70例，女45例，年齡56～82 歲，平均(65.55±4.62)歲；出血量30～69 mL，平均(42.65±4.34)mL。比較兩組患者術(shù)前出血量等一般資料，差異不大，P＞0.05，具有可比價(jià)值。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合WHO 制定的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)MRI 等確診；患者及家屬均知情本研究并同意參與；有手術(shù)、麻醉適應(yīng)證患者；患者的認(rèn)知、理解、溝通等功能正常；患者無藥物過敏史；患者術(shù)前出血量在30～70 mL。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有凝血功能異常、惡性腫瘤、肢體殘疾、精神疾病、腦卒中病史、遺留神經(jīng)功能障礙的患者；無自理能力患者。

1.2 治療方法

對照組接受傳統(tǒng)開顱清除術(shù)治療：全麻、氣管插管，開顱位置為患者血腫側(cè)的額顳頂部，骨瓣成形后，將腦硬膜懸吊，分離外側(cè)的裂蛛網(wǎng)膜，將島葉暴露于術(shù)野中，確定血腫位置后使用吸引器吸出，縫合切口，術(shù)后給予降壓、抗感染、止血等治療。

觀察組接受立體定向引導(dǎo)血腫穿刺引流術(shù)聯(lián)合尿激酶治療：全麻、氣管插管，血腫的的位置由CT確定(儀器為西門子的光子雙源64 排螺旋CT 機(jī))，基于長方體三維立體定向原理及掃描結(jié)果確定靶點(diǎn)，在防止損傷患者正常腦組織、血管行走區(qū)、主要功能區(qū)的前提下選擇穿刺的方式；選好層面后，對X、Y、Z三維坐標(biāo)進(jìn)行測算，進(jìn)針的方向由外固定架確定，側(cè)孔數(shù)量由血腫的長度進(jìn)行確定，沿著引流管從遠(yuǎn)端至近端排列側(cè)孔，以免血腫腔回縮加大血管的壓力；對患者的顱骨進(jìn)行鉆孔，在頭皮外固定引流管，抽出血腫，若是患者的血腫量較多，首次抽取量需小于1/3。術(shù)后將1×104U 尿激酶溶于5 mL生理鹽水中并注入患者血腫腔體位置，夾閉引流管2～4 h后放開，2次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組患者術(shù)后3 d 及7 d 的血腫殘余量；(2)采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者術(shù)后3 個(gè)月的預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值為1～5分。1 分表示患者死亡；2 分為患者處于植物人狀態(tài)，但隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開；3 分為患兒清醒但是重度殘疾，日常生活需要他人照料；4 分為患者輕度殘疾，可以獨(dú)立生活，能在保護(hù)下進(jìn)行工作；5 分為患者恢復(fù)良好，盡管有輕度缺陷，但是可以獨(dú)立正常生活。(3)炎癥因子。兩組手術(shù)前、手術(shù)后7 d 次日取外周血5 mL，離心后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、S100β、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平；(4)治療預(yù)后影響因素。所有患者術(shù)后均完成3 個(gè)月隨訪，繪制Cox 曲線，完成中等量高血壓腦出血患者治療預(yù)后單因素、多因素Cox 回歸分析；(4)統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)的并發(fā)生發(fā)生率，如感染、再出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。以±s表示計(jì)量資料，使用t檢驗(yàn)，使用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，若P＜0.05則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后血腫殘余量及GOS評(píng)分比較

觀察組患者術(shù)后3 d 及7 d 的血腫殘余量比對照組少，術(shù)后3 個(gè)月的GOS 評(píng)分比對照組高，P＜0.05，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后3 d、7 d的血腫殘余量及術(shù)后3個(gè)月的GOS評(píng)分比較（±s）Tab.1 Comparison of the volume of residual hematoma 3 and 7 days after operation and the GOS 3 months after operation between two groups（±s）

表1 兩組患者術(shù)后3 d、7 d的血腫殘余量及術(shù)后3個(gè)月的GOS評(píng)分比較（±s）Tab.1 Comparison of the volume of residual hematoma 3 and 7 days after operation and the GOS 3 months after operation between two groups（±s）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)115115--血腫殘余量/mL術(shù)后3 d 15.22±3.539.40±3.573.16＜0.05術(shù)后7 d 4.51±0.682.33±0.616.19＜0.05 GOS評(píng)分3.55±0.534.24±0.512.50＜0.05

2.2 兩組炎癥因子比較

兩組手術(shù)前炎癥因子無統(tǒng)計(jì)意義(P＞0.05)。兩組手術(shù)7 d炎癥因子均低于手術(shù)前(P＜0.05)；觀察組手術(shù)后7 d NSE、IL-6、S100β、TNF-α 水平均低于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組炎癥因子比較（±s）Tab.2 Comparison of inflammatory factors between two groups（±s）

表2 兩組炎癥因子比較（±s）Tab.2 Comparison of inflammatory factors between two groups（±s）

注：與對照組比較，1)P＜0.05；與治療前比較，2)P＜0.05。

TNF-α/μg·L-1 79.61±7.5548.34±5.191)2)80.32±7.5867.48±6.482)組別例數(shù)觀察組15對照組15時(shí)段手術(shù)前手術(shù)后7d手術(shù)前手術(shù)后7d NSE/μg·L-1 49.68±5.6721.49±3.251)2)49.81±5.6932.64±4.172)IL-6/ng·L-1 44.97±5.2919.32±4.311)2)44.99±5.3132.69±4.792)S100β/μg·L-1 1.61±0.320.64±0.161)2)1.60±0.31123±0.272)

2.3 中等量高血壓腦出血患者治療預(yù)后單因素、多因素Cox回歸分析

Cox 生存曲線分析結(jié)果表明：中等量高血壓腦出血患者治療預(yù)后與年齡、性別無統(tǒng)計(jì)意義(P＞0.05)與出血量、入院意識(shí)具有統(tǒng)計(jì)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低，P＜0.05，見表4。

3 討論

高血壓腦出血是老年人群多發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，即患者因長期處于高血壓狀態(tài)下，導(dǎo)致腦小動(dòng)脈出現(xiàn)病理性變化，以管壁發(fā)生纖維樣或玻璃樣變性和局灶性出血、缺血、壞死為主，若是患者得不到及時(shí)有效的治療，致殘、致死的風(fēng)險(xiǎn)高［3］。治療高血壓腦出血，需要及時(shí)將患者顱腦內(nèi)的血腫清除，并給予控制血壓處理，避免患者術(shù)后發(fā)生再出血，從而有效挽救患者的生命健康［4］。

傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)雖然可以清除患者的血腫，但是手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)面大，會(huì)對患者造成較大的損傷，其術(shù)后不易恢復(fù)，因此預(yù)后差。為了避免高血壓腦出血患者在血腫清除術(shù)中受到較大的損傷，各種微創(chuàng)治療手段逐漸被應(yīng)用于臨床，顱內(nèi)血腫立體定向穿刺吸引是主要方法之一。給予115例對照組傳統(tǒng)開顱清除術(shù)治療，給予115例觀察組患者立體定向引導(dǎo)血腫穿刺引流術(shù)聯(lián)合尿激酶治療，結(jié)果顯示，兩組患者的治療效果存在較大的差異，主要表現(xiàn)在以下方面。(1)使用CT機(jī)進(jìn)行引導(dǎo)，醫(yī)師可以明確找到血腫位置、大小等信息，以便更為準(zhǔn)確地清除血腫；醫(yī)師可以通過CT顯示器查看患者的血腫清除情況，可以將血腫最大限度清除完畢，減少血腫殘余量；術(shù)后給予患者尿激酶，其溶解血腫的能力較強(qiáng)，給藥12 h，可達(dá)到最佳的血腫溶解狀態(tài)，且作用可以持續(xù)24 h［5］。因此，觀察組患者術(shù)后3 d、7 d 的血腫殘余量分別為(9.40±3.57)mL、(2.33±0.61)mL，對照組分別為(15.22±3.53)mL、(4.51±0.68)mL，觀察組指標(biāo)均低于對照組，P＜0.05。(2)立體定向動(dòng)作站可以重建顱腦三維模型，三維狀態(tài)下，患者的血腫可以呈現(xiàn)于顱腦模型中，當(dāng)醫(yī)師對穿刺方法、路徑等進(jìn)行設(shè)計(jì)時(shí)，能通過觀察模型對患者腦部結(jié)構(gòu)進(jìn)行預(yù)判，對穿刺路徑進(jìn)行調(diào)整，避免損傷患者的重要區(qū)域，對參數(shù)進(jìn)行核對后，可以保證穿刺一次性成功，有利于減少手術(shù)對患者正常腦組織、功能區(qū)、血管的損傷，有利于降低術(shù)后再出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率［6-7］。因此，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低，分別為4.00% 和16.00%，P＜0.05。Cox 生存曲線分析結(jié)果表明：中等量高血壓腦出血患者治療預(yù)后與年齡、性別無關(guān)(P＞0.05)，而與出血量、入院意識(shí)有關(guān)(P＜0.05)。(3)立體定向引導(dǎo)血腫穿刺引流術(shù)能在較短的時(shí)間內(nèi)將患者顱腦內(nèi)的大部分血腫清除，有利于將血腫對周圍腦組織的壓迫減輕，及時(shí)復(fù)位被擠壓的腦組織，可以起到改善局部血液循環(huán)的作用，減輕腦缺氧、腦水腫等情況，能有效地對患者腦神經(jīng)起到良好的保護(hù)作用，可以改善患者的預(yù)后，避免其致殘，有利于促使患者盡快回歸正常的生活［8］。因此，觀察組患者術(shù)后3 個(gè)月的GOS 評(píng)分為(4.24±0.51)分，對照組為(3.55±0.53)分，觀察組比對照組高(P＜0.05)；兩組手術(shù)7 d炎癥因子均低于手術(shù)前(P＜0.05)；觀察組手術(shù)后7 d NSE、IL-6、S100β、TNF-α 水平均低于對照組(P＜0.05)。

表3 中等量高血壓腦出血患者治療預(yù)后單因素、多因素Cox回歸分析Tab.3 Univariate and multivariate Cox regression analysis on the prognosis of patients with moderate hypertensive cerebral hemorrhage

表4 兩組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］Tab.4 Comparison of complication rates within 3 months after surgery between two groups［n（%）］

給予中等量高血壓腦出血患者立體定向引導(dǎo)血腫穿刺引流術(shù)聯(lián)合尿激酶治療，可以有效清除血腫，改善患者預(yù)后，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。