余登河

安義縣人民醫(yī)院，江西 安義 330500

心力衰竭是心室充盈或射血功能受損，心輸出量不足，導(dǎo)致機(jī)體灌注不足，同時(shí)伴有肺或外周淤血的綜合征。該病病理基礎(chǔ)是心臟重構(gòu)，特點(diǎn)是高發(fā)病率、高致殘率及高死亡率。穩(wěn)定期慢性心力衰竭患者在過(guò)度體力活動(dòng)、感染、情緒激動(dòng)等誘因作用下，發(fā)展為急性心力衰竭，主要表現(xiàn)為呼吸困難、咳粉紅色泡沫，心源性休克等，危及患者生命健康［1］。急性心力衰竭對(duì)患者最大的威脅是缺氧和呼吸困難，故改善癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是治療該病的關(guān)鍵措施。托拉塞米是新一代高效髓袢利尿劑，可以減少血容量，降低左心前負(fù)荷，促進(jìn)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)［2］?；诖?，本研究進(jìn)一步探討托拉塞米對(duì)急性心力衰竭患者心衰癥狀控制率及容量控制指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月—2020 年3 月本院收治的60 例急性心力衰竭患者臨床資料，根據(jù)治療方案不同進(jìn)行分組，將使用呋塞米治療的患者納入對(duì)照組（n=29 例），將使用托拉塞米治療的患者納入觀察組（n=31 例）。對(duì)照組：男17 例，女12 例；年齡42～75 歲，平均（58.89±10.31）歲；呼吸頻率30～50 次/min，平均（40.21±2.76）次/min。觀察組：男20 例，女11 例；年齡41～75 歲，平均（58.86±10.19）歲；呼吸頻率30～50 次/min，平均（40.28±2.37）次/min。統(tǒng)計(jì)學(xué)比較兩組患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》［3］中的心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；②為慢性心力衰竭進(jìn)展的急性心力衰竭患者，且Killip 心功能分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)；③意識(shí)尚未喪失；④患者家屬簽署病情危重通知書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并尿路梗阻、排尿困難者；②合并惡性室性心律失常者；③血鉀＞5.5 mmol/L；④?chē)?yán)重肝腎功能不全者；⑤對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 患者處于半臥位?？刂普T因并給予吸氧、鎮(zhèn)靜、解除支氣管痙攣、強(qiáng)心、擴(kuò)血管治療。靜脈注射呋塞米注射液（陜西頓斯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H61021680，規(guī)格：2 mL∶20 mg），40 mg/次，1 次/d。連續(xù)治療7 d。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，將靜脈注射藥物呋塞米改為托拉塞米（瑞陽(yáng)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193320，規(guī)格：10 mg），20 mg/次，1 次/d。連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）呼吸困難、肺部濕羅音、一般體力活動(dòng)嚴(yán)重受限等癥狀控制率；（2）治療前、治療7 d 后24 h尿量、體重、左心射血分?jǐn)?shù)變化情況；（3）不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括水電解質(zhì)紊亂、頭暈、頭痛、惡心嘔吐等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)用（）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組癥狀控制率比較

治療后，觀察組癥狀控制率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組癥狀控制率比較 例（%）

2.2 兩組容量控制情況比較

治療前，兩組24 h 尿量、體重、左心射血分?jǐn)?shù)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療7 d 后，與對(duì)照組比較，觀察組24 h 尿量多、體重輕、左心射血分?jǐn)?shù)高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組容量控制情況比較（）

表2 治療前后兩組容量控制情況比較（）

2.3 兩組不良反應(yīng)情況比較

治療后，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)情況比較 例（%）

3 討論

慢性心力衰竭失代償導(dǎo)致的急性心力衰竭核心問(wèn)題是呼吸困難和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，主要表現(xiàn)為血容量超負(fù)荷導(dǎo)致的嚴(yán)重肺循環(huán)或體循環(huán)淤血，甚至是心源性休克，威脅患者生命，故關(guān)鍵措施是緩解呼吸困難和水鈉潴留，以幫助該疾病患者控制病情，改善預(yù)后［4,5］。

肺水腫是慢性心力衰竭失代償預(yù)后的關(guān)鍵因素，臨床常采用利尿劑先減輕患者體內(nèi)鈉潴留，進(jìn)一步達(dá)到消除水的目的。呋塞米又稱(chēng)速尿，利尿作用強(qiáng)而短暫，對(duì)心、肝、腎等疾病導(dǎo)致的水腫療效顯著［6］。該藥是袢利尿藥，作用機(jī)制是抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體主動(dòng)重吸收NaCl，使小管液中Na+、Cl-含量增加，腎髓質(zhì)細(xì)胞間液中Na+、Cl-含量減少，降低腎髓質(zhì)滲透濃度梯度差，產(chǎn)生滲透性利尿作用，最終減少體內(nèi)水、Na+潴留［7］。此外，呋塞米可以抑制機(jī)體分解代謝前列腺素，從而增加前列腺素E2含量，從而擴(kuò)張血管，降低心臟前、后負(fù)荷，保護(hù)心功能，促進(jìn)血流穩(wěn)定。呋塞米長(zhǎng)期應(yīng)用或大劑量后，可產(chǎn)生多種不良反應(yīng)，如水、電解質(zhì)紊亂，抗利尿激素、醛固酮含量增加，眼、耳朵中毒反應(yīng)。托拉塞米是新一代高效髓袢利尿劑，利尿作用迅速、強(qiáng)大且持久，利尿作用機(jī)制與呋塞米相同，均是作用于髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體，先減少體內(nèi)鈉潴留，進(jìn)而減少水潴留，且利尿作用與一定范圍內(nèi)的用藥劑量存在線性正相關(guān)性，但托拉塞米作用強(qiáng)度至少是呋塞米的2 倍，且利尿作用更持久，排鉀作用弱［8,9］。本研究結(jié)果顯示，治療7 d 后，與對(duì)照組比較，觀察組癥狀控制率高、24 h 尿量多、體重輕、左心射血分?jǐn)?shù)高、安全性高，表明急性心力衰竭患者給予托拉塞米治療，可以控制心衰癥狀，增多尿量、減輕體重，改善血流動(dòng)力學(xué)及心功能，且臨床用藥安全性高。

與呋塞米相比，托拉塞米可以抑制腎小管細(xì)胞漿中醛固酮與受體結(jié)合，從而降低醛固酮活性，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過(guò)度激活損害心血管系統(tǒng)的作用［10］。當(dāng)心力衰竭患者合并低鉀血癥時(shí)，與呋塞米相比，托拉塞米的抗醛固酮作用使患者排鉀作用減弱，減少低血鉀造成危害的風(fēng)險(xiǎn)。此外，托拉塞米幾乎不影響血清Mg2+、Ca2+等電解質(zhì)濃度及葡萄糖、脂類(lèi)、肌酐、尿酸的代謝，故不會(huì)引起電解質(zhì)、代謝產(chǎn)物的紊亂［11］。從代謝途徑比較，呋塞米主要以原形經(jīng)腎臟排泄，而托拉塞米主要從肝代謝，對(duì)腎功能幾乎無(wú)影響，故托拉塞米更適合腎功能不全患者使用［12］。

綜上所述，急性心力衰竭患者給予托拉塞米治療，可以控制心衰癥狀，增多尿量、減輕體重，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，進(jìn)而改善心功能，且用藥安全性高，值得臨床推薦。