唐芳，吳嘉

深圳市第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 深圳 518112

1 病例資料

患者，女，48 歲，10 年糖尿病史。10 年前因不明誘因昏迷，到醫(yī)院急診，隨機血糖22.6 mmol/L，診斷為2 型糖尿病，后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院內(nèi)分泌住院治療，因患者不同意接受多次注射的方案，出院方案為甘精胰島素睡前16 U 注射，聯(lián)合二甲雙胍1.0 g，bid，阿卡波糖50 mg，tid，出院時空腹血糖6.8 mmol/L，餐后兩小時血糖10.6 mmol/L。出院后患者自行購買上述藥物，未監(jiān)測血糖，未規(guī)律門診隨診。2 年前，患者因視物模糊，下肢麻木感強，偶有腹脹不適，伴排期增多，到我科就診，隨機血糖為14.6 mmol/L，糖化血紅蛋白8.9%，自訴平時偶有監(jiān)測血糖，空腹血糖7～8 mmol/L,餐后血糖10～16 mmol/L，考慮患者血糖控制差，且可能存在糖尿病視網(wǎng)膜和糖尿病周圍神經(jīng)病變等糖尿病慢性并發(fā)癥可能，建議住院進一步系統(tǒng)診療，患者不同意，建議胰島素強化治療，患者亦未同意。調(diào)整降糖方案為甘精胰島素20 IU 睡前注射，保持原有口服藥，增加瑞格列奈1 mg，tid。1 d 前，患者因反復(fù)頭昏2 年，平時頭暈沉感主要發(fā)生在空腹及餐前，進食可稍緩解，未檢測血糖，多尿、口干、多飲較前加重，到我科急診就診，查糖化血紅蛋白（Hemoglobin A1C，HbA1c）11.5%，隨機血糖18.8 mmol/L,目前患者感頭暈沉感，精神差，食欲減。

目前治療方案為甘精胰島素20 IU 睡前注射，二甲雙胍1.0 g，bid，阿卡波糖50 mg，tid，瑞格列奈1 mg，tid。2 年前因自行多次服用黃豆泡醋后出現(xiàn)長期胃部不適，無嘔血，黑便。既往無特殊病史。

體格檢查：身高158 cm，體重53 kg，體質(zhì)指數(shù)（Body Mass Index,BMI）22 kg/m2，腰圍 80 cm，血壓 142/90 mm Hg，體溫 36.1 ℃，脈搏88 次/分，呼吸27 次/分

實驗室檢查：空腹血糖6.1 mmol/L，餐后2 h 血糖16.1 mmol/L，HbA1c 10.5%;甘油三酯0.67 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.47 mmol/L;肌酐63.13 μmol/L，尿糖 4+，尿酮體1+，尿蛋白-；感覺閾值測量提示存在糖尿病周圍神經(jīng)病變；肌電圖提示存在周圍神經(jīng)病變可能；眼底照影示視網(wǎng)膜病變Ⅱ期。

表1 胰島功能檢查結(jié)果

入院診斷：（1）2 型糖尿病,糖尿病酮癥,糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期，糖尿病周圍神經(jīng)病變；（2）高血壓；（3）高血脂。

2 診治經(jīng)過

患者糖尿病病程10 年，口服多種降糖藥物加基礎(chǔ)胰島素血糖仍未達標(biāo)，胰島功能差，且目前存在酮癥，暫予以靜脈胰島素降糖、補液糾酮，待酮體糾正后給與胰島素強化治療。因患者本身對糖尿病的長期預(yù)后認識不充分，予以糖尿病慢性并發(fā)癥的知識宣教，同時強化患者糖尿病飲食及運動療法，加強平時的血糖監(jiān)測，以及如何減少血糖波動。該患者在基礎(chǔ)胰島素的基礎(chǔ)上加用三種降糖藥物血糖控制不佳，經(jīng)調(diào)整為門冬胰島素30 早晚2 次注射并加用二甲雙胍及阿卡波糖后血糖水平明顯下降。出院3 個月后復(fù)查HbA1c 6.8%，空腹血糖6.4 mmol/L，波動小，低血糖風(fēng)險小。

3 案例點評

我們知道糖尿病患者胰島細胞功能是隨著糖尿病病程的延長逐漸衰退的，剛診斷糖尿病時胰島細胞功能已下降了一半。病程較長、胰島細胞功能差的患者不可避免的需要用胰島素進行治療。而對于內(nèi)分泌科醫(yī)生，針對不同糖尿病人群如何選用合適的胰島素種類是應(yīng)該掌握的基本技能。本病例患者入院前應(yīng)用基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合三種口服藥物治療，HbA1c 10.5%提示血糖控制差，聯(lián)合使用了胰島素促泌劑后出現(xiàn)了頭昏等疑似低血糖癥狀，口服阿卡波糖也反復(fù)出現(xiàn)胃腸道不適等不耐受的情況。經(jīng)評估患者胰島功能差，且存在糖尿病視網(wǎng)膜病變以及糖尿病周圍神經(jīng)病變等慢性并發(fā)癥，因此對于治療方案的調(diào)整是迫在眉睫的。

表2 住院及隨訪期間降糖治療方案及血糖監(jiān)測結(jié)果

正常人胰島素的分泌分為基礎(chǔ)胰島素分泌時相和餐時胰島素分泌時相，治療中給予基礎(chǔ)加餐時的胰島素注射方案最符合人的生理胰島素分泌模式。在住院期間、圍手術(shù)期更易選擇這種胰島素強化治療的方案。此患者長期血糖控制不佳，胰島細胞功能差，入院時存在高糖毒性，飲食、運動治療同時給予基礎(chǔ)胰島素加餐時胰島素強化治療，有助于盡快解除糖毒性，促進胰島細胞功能恢復(fù)。

但基礎(chǔ)加餐時方案對于長期血糖控制仍存在著很多弊端。因患者需要同時應(yīng)用兩種組分的胰島素更容易出現(xiàn)胰島素的錯誤注射；每日4 針的胰島素注射增加了患者注射的負擔(dān)；漏注射會導(dǎo)致患者血糖波動大，血糖控制差［1］。在既往的多個臨床研究中也證實對于長期血糖控制，相較于基礎(chǔ)加餐時胰島素的治療，預(yù)混胰島素以及預(yù)混胰島素類似物的依從性更好，血糖控制更佳［2］。

此病例患者在出院后調(diào)整為每日兩次的胰島素注射方案。兼顧血糖控制的需要和方案的可執(zhí)行性以及患者的依從性。胰島素類似物又降低了低血糖發(fā)生的風(fēng)險。在充分溝通的基礎(chǔ)上、考慮患者依從性的治療方案可以有效控制血糖和提高患者滿意度，形成良性循環(huán)。在胰島素為主的治療方案中，可以減少口服藥物的種類以及用量，同時減少口服藥物帶來的副作用。本例是一個較成功的優(yōu)化胰島素治療的案例，可以作為臨床醫(yī)生工作中的借鑒。

總之，對于胰島細胞功能低下或晚期有較嚴重的慢性并發(fā)癥的2 型糖尿病患者，治療時需要兼顧可以覆蓋基礎(chǔ)及餐時的胰島素治療方案。除了1 型糖尿病和脆性糖尿病最好應(yīng)用基礎(chǔ)加餐時胰島素或胰島素泵進行外，其他均可調(diào)整為預(yù)混胰島素聯(lián)合或不聯(lián)合口服藥物的治療。調(diào)整治療后兩種治療方案可以達到相同的治療效果，并且患者的依從性更高，降低胰島素錯誤應(yīng)用的情況。因此可以認為預(yù)混胰島素的注射是胰島細胞功能較差的糖尿病患者長期應(yīng)用的優(yōu)選治療方案。