唐芳，吳嘉

深圳市第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 深圳 518112

1 病例資料

患者，女，48 歲，10 年糖尿病史。10 年前因不明誘因昏迷，到醫(yī)院急診，隨機(jī)血糖22.6 mmol/L，診斷為2 型糖尿病，后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院內(nèi)分泌住院治療，因患者不同意接受多次注射的方案，出院方案為甘精胰島素睡前16 U 注射，聯(lián)合二甲雙胍1.0 g，bid，阿卡波糖50 mg，tid，出院時(shí)空腹血糖6.8 mmol/L，餐后兩小時(shí)血糖10.6 mmol/L。出院后患者自行購買上述藥物，未監(jiān)測血糖，未規(guī)律門診隨診。2 年前，患者因視物模糊，下肢麻木感強(qiáng)，偶有腹脹不適，伴排期增多，到我科就診，隨機(jī)血糖為14.6 mmol/L，糖化血紅蛋白8.9%，自訴平時(shí)偶有監(jiān)測血糖，空腹血糖7～8 mmol/L,餐后血糖10～16 mmol/L，考慮患者血糖控制差，且可能存在糖尿病視網(wǎng)膜和糖尿病周圍神經(jīng)病變等糖尿病慢性并發(fā)癥可能，建議住院進(jìn)一步系統(tǒng)診療，患者不同意，建議胰島素強(qiáng)化治療，患者亦未同意。調(diào)整降糖方案為甘精胰島素20 IU 睡前注射，保持原有口服藥，增加瑞格列奈1 mg，tid。1 d 前，患者因反復(fù)頭昏2 年，平時(shí)頭暈沉感主要發(fā)生在空腹及餐前，進(jìn)食可稍緩解，未檢測血糖，多尿、口干、多飲較前加重，到我科急診就診，查糖化血紅蛋白（Hemoglobin A1C，HbA1c）11.5%，隨機(jī)血糖18.8 mmol/L,目前患者感頭暈沉感，精神差，食欲減。

目前治療方案為甘精胰島素20 IU 睡前注射，二甲雙胍1.0 g，bid，阿卡波糖50 mg，tid，瑞格列奈1 mg，tid。2 年前因自行多次服用黃豆泡醋后出現(xiàn)長期胃部不適，無嘔血，黑便。既往無特殊病史。

體格檢查：身高158 cm，體重53 kg，體質(zhì)指數(shù)（Body Mass Index,BMI）22 kg/m2，腰圍 80 cm，血壓 142/90 mm Hg，體溫 36.1 ℃，脈搏88 次/分，呼吸27 次/分

實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖6.1 mmol/L，餐后2 h 血糖16.1 mmol/L，HbA1c 10.5%;甘油三酯0.67 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.47 mmol/L;肌酐63.13 μmol/L，尿糖 4+，尿酮體1+，尿蛋白-；感覺閾值測量提示存在糖尿病周圍神經(jīng)病變；肌電圖提示存在周圍神經(jīng)病變可能；眼底照影示視網(wǎng)膜病變Ⅱ期。

表1 胰島功能檢查結(jié)果

入院診斷：（1）2 型糖尿病,糖尿病酮癥,糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期，糖尿病周圍神經(jīng)病變；（2）高血壓；（3）高血脂。

2 診治經(jīng)過

患者糖尿病病程10 年，口服多種降糖藥物加基礎(chǔ)胰島素血糖仍未達(dá)標(biāo)，胰島功能差，且目前存在酮癥，暫予以靜脈胰島素降糖、補(bǔ)液糾酮，待酮體糾正后給與胰島素強(qiáng)化治療。因患者本身對糖尿病的長期預(yù)后認(rèn)識(shí)不充分，予以糖尿病慢性并發(fā)癥的知識(shí)宣教，同時(shí)強(qiáng)化患者糖尿病飲食及運(yùn)動(dòng)療法，加強(qiáng)平時(shí)的血糖監(jiān)測，以及如何減少血糖波動(dòng)。該患者在基礎(chǔ)胰島素的基礎(chǔ)上加用三種降糖藥物血糖控制不佳，經(jīng)調(diào)整為門冬胰島素30 早晚2 次注射并加用二甲雙胍及阿卡波糖后血糖水平明顯下降。出院3 個(gè)月后復(fù)查HbA1c 6.8%，空腹血糖6.4 mmol/L，波動(dòng)小，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小。

3 案例點(diǎn)評(píng)

我們知道糖尿病患者胰島細(xì)胞功能是隨著糖尿病病程的延長逐漸衰退的，剛診斷糖尿病時(shí)胰島細(xì)胞功能已下降了一半。病程較長、胰島細(xì)胞功能差的患者不可避免的需要用胰島素進(jìn)行治療。而對于內(nèi)分泌科醫(yī)生，針對不同糖尿病人群如何選用合適的胰島素種類是應(yīng)該掌握的基本技能。本病例患者入院前應(yīng)用基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合三種口服藥物治療，HbA1c 10.5%提示血糖控制差，聯(lián)合使用了胰島素促泌劑后出現(xiàn)了頭昏等疑似低血糖癥狀，口服阿卡波糖也反復(fù)出現(xiàn)胃腸道不適等不耐受的情況。經(jīng)評(píng)估患者胰島功能差，且存在糖尿病視網(wǎng)膜病變以及糖尿病周圍神經(jīng)病變等慢性并發(fā)癥，因此對于治療方案的調(diào)整是迫在眉睫的。

表2 住院及隨訪期間降糖治療方案及血糖監(jiān)測結(jié)果

正常人胰島素的分泌分為基礎(chǔ)胰島素分泌時(shí)相和餐時(shí)胰島素分泌時(shí)相，治療中給予基礎(chǔ)加餐時(shí)的胰島素注射方案最符合人的生理胰島素分泌模式。在住院期間、圍手術(shù)期更易選擇這種胰島素強(qiáng)化治療的方案。此患者長期血糖控制不佳，胰島細(xì)胞功能差，入院時(shí)存在高糖毒性，飲食、運(yùn)動(dòng)治療同時(shí)給予基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素強(qiáng)化治療，有助于盡快解除糖毒性，促進(jìn)胰島細(xì)胞功能恢復(fù)。

但基礎(chǔ)加餐時(shí)方案對于長期血糖控制仍存在著很多弊端。因患者需要同時(shí)應(yīng)用兩種組分的胰島素更容易出現(xiàn)胰島素的錯(cuò)誤注射；每日4 針的胰島素注射增加了患者注射的負(fù)擔(dān)；漏注射會(huì)導(dǎo)致患者血糖波動(dòng)大，血糖控制差［1］。在既往的多個(gè)臨床研究中也證實(shí)對于長期血糖控制，相較于基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素的治療，預(yù)混胰島素以及預(yù)混胰島素類似物的依從性更好，血糖控制更佳［2］。

此病例患者在出院后調(diào)整為每日兩次的胰島素注射方案。兼顧血糖控制的需要和方案的可執(zhí)行性以及患者的依從性。胰島素類似物又降低了低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。在充分溝通的基礎(chǔ)上、考慮患者依從性的治療方案可以有效控制血糖和提高患者滿意度，形成良性循環(huán)。在胰島素為主的治療方案中，可以減少口服藥物的種類以及用量，同時(shí)減少口服藥物帶來的副作用。本例是一個(gè)較成功的優(yōu)化胰島素治療的案例，可以作為臨床醫(yī)生工作中的借鑒。

總之，對于胰島細(xì)胞功能低下或晚期有較嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥的2 型糖尿病患者，治療時(shí)需要兼顧可以覆蓋基礎(chǔ)及餐時(shí)的胰島素治療方案。除了1 型糖尿病和脆性糖尿病最好應(yīng)用基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素或胰島素泵進(jìn)行外，其他均可調(diào)整為預(yù)混胰島素聯(lián)合或不聯(lián)合口服藥物的治療。調(diào)整治療后兩種治療方案可以達(dá)到相同的治療效果，并且患者的依從性更高，降低胰島素錯(cuò)誤應(yīng)用的情況。因此可以認(rèn)為預(yù)混胰島素的注射是胰島細(xì)胞功能較差的糖尿病患者長期應(yīng)用的優(yōu)選治療方案。