孫平

作者單位： 438400 湖北省紅安縣婦幼保健院麻醉科

近年來，剖宮產(chǎn)手術(shù)隨著二胎政策的開放及高齡產(chǎn)婦的增加逐漸成為產(chǎn)科臨床的常用術(shù)式，為解決難產(chǎn)問題的重要措施，因患者的生理特征較特殊，實施硬膜外麻醉后極易有局部麻醉藥物中毒反應(yīng)現(xiàn)象出現(xiàn)，影響母兒健康，為此合理選用麻醉藥物對手術(shù)順利開展及母嬰健康均有重要意義。布比卡因為產(chǎn)科臨床常用的麻醉、鎮(zhèn)痛藥物，具有感覺與運動分離特性，但隨著臨床研究逐漸深入發(fā)現(xiàn)，過量使用布比卡因或藥物進入血管內(nèi)，可產(chǎn)生較強的心臟毒性，影響產(chǎn)科麻醉患者的身體健康[1]。甲磺酸羅哌卡因經(jīng)在體實驗與離體實驗證實，具有明顯的感覺與運動分離特性，且藥物的心臟毒性較小[2]?，F(xiàn)觀察剖宮產(chǎn)麻醉中應(yīng)用甲磺酸羅哌卡因及布比卡因硬膜外阻滯的效果，旨在為今后臨床麻醉藥物的選擇提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月-2019年3月湖北省紅安縣婦幼保健院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)患者70例，以數(shù)字隨機分組法分為觀察組和對照組各35例。觀察組年齡22～39(29.51±2.26)歲；身高152～170(163.89±4.08)cm；孕周38～41(39.14±0.30)周；體質(zhì)量51～77(62.36±1.68)kg；初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦9例。對照組年齡21～37(29.42±2.17)歲；孕周37～41(39.02±0.27)周；身高150～168(163.71±4.02)cm；體質(zhì)量53～75(62.28±1.75)kg；初產(chǎn)婦23例，經(jīng)產(chǎn)婦12例。2組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者；孕產(chǎn)婦及胎兒身體狀態(tài)正常者；術(shù)前未使用藥物的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并妊娠期糖尿病、高血壓、子癇前期等疾病的患者；合并心臟、肝臟、腎臟疾病的患者；存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證的患者；對酰胺類藥物有過敏反應(yīng)的患者。

1.3 麻醉方法 患者術(shù)前30 min口服地西泮片(上海金不換蘭考制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H41021303)10 mg，入手術(shù)室后監(jiān)測心率、血壓等生命體征，建立有效的靜脈通路，取乳酸林格液(濰坊市仁康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20123165)5 ml·kg-1·h-1經(jīng)靜脈輸注；患者左側(cè)臥位，取L2～3硬膜外實施穿刺操作，取1%利多卡因(桂林南藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H45020823)5 ml緩慢推注，靜待5 min，在麻醉平面出現(xiàn)后，緩慢推注藥物首次劑量。對照組取0.5%布比卡因(江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20123147)8～15 ml于硬膜外輸注，靜待20 min，若未獲得滿意平面，可追加3～6 ml，藥物使用總量<20 ml。觀察組取0.75%甲磺酸羅哌卡因(揚子江藥業(yè)集團南京海陵藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20113446)8～15 ml于硬膜外輸注。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)比較2組患者的麻醉效果：感覺阻滯起效時間、恢復(fù)時間及運動阻滯起效時間、恢復(fù)時間。(2)比較不同時間點[麻醉前(T0)、麻醉后5 min(T1)及麻醉后25 min(T2)]的血壓(收縮壓、舒張壓)、心率變化。(3)比較2組不同時間點血清皮質(zhì)醇(Cor)及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平：不同時間點采集患者的肘靜脈血待檢，Cor采用放射免疫比濁法檢測，hs-CRP采用酶免法檢測。(4)比較2組患者的不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉效果比較 2組患者的感覺阻滯起效、恢復(fù)時間及運動阻滯起效、恢復(fù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的麻醉效果比較

2.2 血壓與心率比較 2組患者T0收縮壓、舒張壓及心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者T1、T2時收縮壓、舒張壓及心率均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者各時間點的血壓與心率比較

2.3 Cor與hs-CRP比較 2組患者T0時Cor及hs-CRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組T1、T2Cor、hs-CRP水平均低于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者各時間點的Cor及hs-CRP水平比較

2.4 不良反應(yīng)比較 觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.57%，低于對照組的28.57%(χ2=4.629,P=0.031)。見表4。

表4 2組患者的不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

硬膜外阻滯為產(chǎn)科臨床剖宮產(chǎn)手術(shù)常用的麻醉措施，良好的麻醉鎮(zhèn)痛效果有利于維持呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定性，降低基礎(chǔ)代謝率及心腦血管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者術(shù)后機體康復(fù)[3]。剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉至胎兒娩出時間越短安全性越高，因此該術(shù)式對麻醉起效時間及肌松效果具有較高的要求，且合理選擇麻醉藥物對剖宮產(chǎn)手術(shù)順利完成及術(shù)后機體康復(fù)具有重要意義[4-5]。

布比卡因的阻滯效果良好，屬臨床常用的長效酰胺類局部麻醉藥物，但該藥物的中樞神經(jīng)與心臟毒性較大，因此其臨床應(yīng)用安全性欠佳[6]。羅哌卡因為長效酰胺類局麻藥物之一，與布比卡因均為哌酮二代苯胺類藥物，兩種藥物的理化性質(zhì)相似[7]。但羅哌卡因相比較于布比卡因，中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性及心血管系統(tǒng)毒性更低，且運動神經(jīng)阻滯起效較緩慢，阻滯強度較弱，用藥后對患者呼吸產(chǎn)生的影響較小[8-9]。甲磺酸羅哌卡因為使用甲磺酸根替代鹽酸羅哌卡因中的鹽酸根，改變藥物理化性質(zhì)的同時，對藥理作用無影響，屬新型酰胺類局麻藥物[10]。

Cor為腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)激素，主要通過調(diào)動全身應(yīng)激系統(tǒng)提升機體的抵抗力，hs-CRP為反映機體炎性反應(yīng)的重要指標(biāo)之一，若該指標(biāo)水平較高，可直接浸潤及聚集細胞因子或間接產(chǎn)生細胞因子，對血管內(nèi)皮產(chǎn)生損傷，激活補體誘發(fā)組織損傷。觀察組患者T1與T2時間點的Cor與hs-CRP水平均低于對照組，提示甲磺酸羅哌卡因可減輕對患者機體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，對患者術(shù)后機體康復(fù)有積極作用。本研究中，2組患者的感覺阻滯和運動阻滯起效、恢復(fù)時間相比較無顯著差異，提示甲磺酸羅哌卡因及布比卡因硬膜外阻滯在產(chǎn)科麻醉中的麻醉效果相似；觀察組患者T1與T2收縮壓、舒張壓和心率均低于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率亦低于對照組，提示甲磺酸羅哌卡因用于產(chǎn)科麻醉可減少對患者機體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。分析原因，可能由于甲磺酸羅哌卡因的心臟毒性較小，對傳導(dǎo)、搏出量及射血分數(shù)無較大影響，有利于減小藥物對術(shù)中生命體征的影響。

綜上所述，甲磺酸羅哌卡因及布比卡因硬膜外阻滯在產(chǎn)科麻醉中的麻醉效果相當(dāng)，但甲磺酸羅哌卡因的安全性更高，更適用于臨床，值得臨床進一步推廣實施。