陽央 ，王田 ，莫欽欽 ，王靜 ，李芳芹

（1.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 延安 716000；2. 延安大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗科，陜西 延安 716000）

2 型糖尿病因體內(nèi)胰島細胞功能減退或存在胰島素抵抗，表現(xiàn)出三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂，血糖增高，尿糖增高，同時隨著病程的延長存在不同程度的周圍神經(jīng)、血管病變，如神經(jīng)源性膀胱、糖尿病腎病等。神經(jīng)源性膀胱在糖尿病患者中發(fā)生率較高，達40%以上[1]，可導(dǎo)致下尿路功能障礙，常表現(xiàn)為尿潴留，排尿困難，加之患者高尿糖，極易誘發(fā)泌尿道感染。近年來糖尿病合并泌尿道感染有上升趨勢,其并發(fā)尿源性膿毒血癥常常導(dǎo)致患者預(yù)后不良,甚至死亡[2]。本研究收集了我院近5 年糖尿病合并尿路感染患者的臨床資料,分析病原菌的分布及耐藥性,為臨床經(jīng)驗性和病原學(xué)抗感染治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在數(shù)字化病歷系統(tǒng)檢索我院內(nèi)分泌科 2013 年1 月至 2017 年12 月糖尿病合并感染患者相關(guān)信息,收集合并泌尿感染患者尿液培養(yǎng)結(jié)果。

1.2 調(diào)查方法 抽取2017 年糖尿病400 例作為研究對象，記錄患者的性別、年齡、病程時長、糖化血紅蛋白值等。

1.3 儀器與試劑 采用VITEK-2 COMPACT 全自動微生物分析儀（法國梅里埃）及配套的細菌鑒定卡GN 卡和藥敏卡GN13,質(zhì)控菌株大腸埃希菌（AT CC 25922）、金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）、銅綠假單胞菌（ATCC 27853）購自國家衛(wèi)生計生委臨床檢驗中心。

1.4 方法 采用VITEK-2 COMPACT 全自動微生物分析儀進行細菌培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗, 按CL SI2017 年標準判定藥敏結(jié)果[3]。400 例糖尿病患者根據(jù)不同性別、年齡、病程時長及糖化血紅蛋白等分組，比較其發(fā)生泌尿道感染率是否有差異。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析，率的比較采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染相關(guān)因素及感染病原菌構(gòu)成 感染主要以女性為主占155 人，男性16 人，感染平均年齡61.4 歲。糖尿病病程長、血糖高等是合并泌尿道感染的危險因素，見表1。病原菌以大腸埃希菌為主，占67.3%（115/171），其次是凝固酶陰性葡萄球菌，占16 株，分離出真菌10 株，見表2。

2.2 感染病原菌耐藥率 大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星及復(fù)方新諾明表現(xiàn)出較高耐藥率，耐藥率均超過50%；革蘭陽性菌對青霉素、紅霉素、慶大霉素及左氧氟沙星耐藥較高，見表 3，表 4。

2.3 多重耐藥菌檢出情況 總共檢出多重耐藥菌71 株，其中產(chǎn)ESBLs 的大腸埃希菌占40 株，非產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌 14 株,枸櫞酸桿菌 3 株，MRCNS占9 株，陰溝腸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、熒光假單胞菌、解鳥氨酸克雷伯菌及屎腸球菌各1 株。

表1 糖尿病合并泌尿道感染相關(guān)因素

表2 感染病原菌分布

3 討論

糖尿病合并尿路感染是糖尿病常見并發(fā)病,感染往往是多種細菌的復(fù)合感染，病原菌耐藥率高，容易反復(fù)感染[4],部分患者可引起尿源性膿毒血癥，因發(fā)病隱匿，并發(fā)后嚴重影響循環(huán)及細胞代謝，近年越來越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注,是糖尿病死亡原因之一。

本次調(diào)查中，感染以女性為主，占90.6%，平均感染年齡在60 歲以上,病原菌主要為革蘭陰性菌，占79.0%，大腸埃希菌為代表的腸道菌群為主要致病菌,與于風葉[5]報道相似。革蘭陽性菌檢出26 株，真菌檢出10 株，革蘭陽性菌主要是凝固酶陰性葡萄球菌,凝固酶陰性葡萄球菌為低毒力的條件致病菌，免疫力低下時常入侵機體導(dǎo)致感染，糖尿病患者感染可能與長期高血糖損害免疫系統(tǒng)有關(guān)。本研究中同時并發(fā)糖尿病腎病60 例，有研究表明糖尿病腎病患者會加重尿路的感染,其感染后亦會加重腎臟損害[6]，而且糖尿病合并尿路感染臨床癥狀往往不明顯，因此，臨床疑有感染患者必需加以重視，爭取早診斷、早治療。

表3 革蘭陰性菌耐藥率

表4 革蘭陽性菌耐藥率

隨著近年廣譜抗菌藥物的使用,臨床分離的病原菌耐藥性也發(fā)生了變化，耐藥譜不斷擴大，出現(xiàn)多重耐藥、全耐藥現(xiàn)象。本研究分離的菌株表現(xiàn)出高耐藥性及對多種抗菌藥物同時耐藥現(xiàn)象,其多重耐藥菌檢出 71 株（41.5%）,主要以產(chǎn) ESBLs 的大腸埃希菌為主，其次是MRCNS。國外一項涉及將近4 萬名糖尿病患者，歷時9 年的臨床研究表明，泌尿道感染的反復(fù)發(fā)作和住院治療是導(dǎo)致病原菌耐藥性高的強預(yù)測因素[7]，本研究中患者病程長，平均9.5 年，病原菌耐藥性高可能與病程時間長和反復(fù)發(fā)作治療有關(guān)。

從表3 看,以大腸埃希菌為代表的革蘭陰性菌對氨芐西林、哌拉西林、三代頭孢菌素、喹諾酮類及磺胺類表現(xiàn)出高耐藥率, 對含β-內(nèi)酰胺酶的酶抑制劑復(fù)合抗菌藥物及碳青霉烯類藥物有較高敏感性，阿米卡星耐藥率僅3.5%，阿米卡星耐藥率低可能與其具有腎毒性糖尿病患者應(yīng)用受到限制有關(guān)，喹諾酮類及磺胺類藥物因在尿液中濃度高，抗菌譜比較廣,對常見尿路感染病原菌有較好的殺菌作用，而受到臨床醫(yī)生廣泛使用，國內(nèi)有關(guān)研究[8]提示,尿液分離的大腸埃希菌對喹諾酮類藥物高的耐藥性與質(zhì)粒介導(dǎo)的喹諾酮耐藥基因aac (6')-Ibcr 的潛在播散相關(guān),本研究中病原菌對喹諾酮類及磺胺類表現(xiàn)出高的耐藥性，因此，不推薦作為臨床經(jīng)驗性用藥首選, 國內(nèi)相關(guān)研究顯示頭孢哌酮/舒巴坦對尿路感染有較好活性，與喹諾酮類相比，其清除病原菌率高,不良反應(yīng)少,值得臨床推廣應(yīng)用[9,10]。革蘭陽性菌中對萬古霉素、利奈唑胺、呋喃坦啶、林可霉素有較好的敏感性，而對青霉素、紅霉素、慶大霉素等耐藥性高應(yīng)該避免使用此類藥物，可選用呋喃坦啶、林可霉素、利奈唑胺等進行抗感染治療。

糖尿病合并泌尿道感染,臨床治療首要目的是控制血糖，其次是藥物治療，最好的目標是根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用敏感的抗菌藥物,避免因尿路感染而導(dǎo)致不良后果的出現(xiàn)。