楊世濤，黃 錦

(建德市第四人民醫(yī)院 1.精神科；2.老年心身科，浙江 杭州 311612)

精神分裂癥是一種病因未明、精神活動(dòng)與環(huán)境不協(xié)調(diào)為主要表現(xiàn)形式的精神疾病[1]，可造成患者思維、情感、行為等多方面的障礙，部分患者出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。發(fā)病后患者生理功能有慢性化和衰退的傾向，但部分患者可通過(guò)積極治療保持基本痊愈狀態(tài)。目前以氯氮平和奧氮平為首的第二代抗精神病藥物(second generation antipsychotic drugs，SGA)為該病的主要治療藥物，但研究發(fā)現(xiàn)SGA會(huì)引起精神分裂癥患者的脂代謝參數(shù)異常[2]。葉酸屬B族維生素，能改善由膽汁淤積造成的血脂異常[3]，能通過(guò)恢復(fù)小鼠肝內(nèi)腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)活性而改善膽固醇和血糖的代謝[4]。本研究觀察奧氮平聯(lián)合葉酸對(duì)首發(fā)精神分裂癥患者的療效，探討葉酸干預(yù)奧氮平致精神分裂癥患者血脂代謝異常的作用。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 選取2017年1月—2019年1月于建德市第四人民醫(yī)院精神科就診的首發(fā)精神分裂癥患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)際疾病分類(lèi)第10版精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～45歲，性別不限；③病程不超過(guò)1年；④既往未服過(guò)任何抗精神病藥物；⑤患者及家屬自愿配合本研究且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療過(guò)程中出現(xiàn)病情惡化或嚴(yán)重并發(fā)癥；②發(fā)生嚴(yán)重藥物不良事件；③患者自行使用其他抗精神分裂癥藥物；④破盲；⑤患有高血壓、心臟病、糖尿病及肝腎功能不全等重大軀體疾病者；⑥孕婦或哺乳期婦女；⑦藥物及酒精依賴者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)研究委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 一般資料 80例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組與B組各40例。A組年齡18～40歲，平均(25.53±3.74)歲；病程0～3月，平均(1.73±0.42)月。B組年齡19～40歲，平均(26.10±3.92)歲，病程0～3月，平均(1.69±0.37)月。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.3 治療方案 2組治療均以?shī)W氮平(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20010709)2.5 mg初始劑量開(kāi)始，每晚口服一次，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)酌情增加藥量，單次增加2.5 mg/d，以15 mg/d為最大給藥量。A組給予奧氮平聯(lián)合安慰劑治療方案，B組給予奧氮平聯(lián)合葉酸治療方案。葉酸服用方法：每次0.4 mg，每日3次，安慰劑為外觀與葉酸藥片同樣的淀粉片劑，由本院制劑室提供，用法同葉酸。兩組均治療12周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床癥狀與不良反應(yīng) 主治醫(yī)師評(píng)估治療前后患者陽(yáng)性和陰性癥狀量表(PANSS)得分、副反應(yīng)量表(TESS)得分，PANSS評(píng)分分為陽(yáng)性、陰性癥狀評(píng)分和一般病理評(píng)分，共30個(gè)條目，按照嚴(yán)重程度分為1～7級(jí)，得分越高表示患者精神分裂癥癥狀越嚴(yán)重。副反應(yīng)量表(TESS)適用于各種精神藥物引起副作用的成年患者，包括病情嚴(yán)重程度、癥狀與藥物的關(guān)系及采取的措施。觀察患者用藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、乏力、頭痛及椎體外系反應(yīng)(肌肉震顫、靜坐不能)等，統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)。

1.4.2 相關(guān)生化指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)治療前后患者血清膽固醇(cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、載脂蛋白A1(apolipoprotein A1，Apo A1)、載脂蛋白B(apolipoprotein B，Apo B)、空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)asting Glu)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、血尿酸(blood uric acid，UA)水平以及體質(zhì)量指數(shù)(body mass Index，BMI)。生化指標(biāo)由全自動(dòng)生化分析儀(江蘇南京東軟威特曼公司提供)檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料2組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 量表評(píng)分 治療前后量表統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：治療后，2組PANSS量表、TESS量表得分均低于治療前，且B組PANSS量表得分低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見(jiàn)表1。

表1 治療前后2組患者的量表評(píng)分結(jié)果比較(分)

2.2 不良反應(yīng) 治療期間，A組共13例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中6例為惡心、嘔吐，4例乏力、頭痛，3例椎體外系反應(yīng)，具體表現(xiàn)為肌肉震顫、靜坐不能，不良反應(yīng)發(fā)生率為32.50%。B組共9例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中6例為惡心、嘔吐，2例嗜睡、乏力、頭痛，1例椎體外系反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為22.50%。2組不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.003，P=0.317)。

2.3 治療前后各指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果 治療前，2組各指標(biāo)結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，除TG、UA 外，其余各指標(biāo)結(jié)果2組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，A組TC、TG、HDL-C、Apo A1、Glu、BMI和B組TC、TG、HDL-C、Apo B、Hcy均與本組治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 治療前后2組各生化指標(biāo)和BMI檢測(cè)結(jié)果比較(Mean±SD)

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，在過(guò)去十年中，以?shī)W氮平、氯氮平為代表的第二代抗精神病藥物的使用量顯著增加[5]，因此，研究這些藥物可能對(duì)其使用者的機(jī)體產(chǎn)生的影響至關(guān)重要。臨床研究發(fā)現(xiàn)，服用第二代抗精神病藥物的患者，其體重增加、血脂異常、代謝異常的發(fā)生率較使用利培酮的患者高[6]。王冬雪等[7]研究發(fā)現(xiàn)，服用奧氮平精神分裂癥患者脂肪肝檢出率和血脂增高檢出率均高于正常人。體重增加、血脂異常、代謝異常等因素均為高血壓、高血糖等代謝疾病的易感因素，長(zhǎng)期用藥增加患者繼發(fā)中風(fēng)、急性心肌梗死等心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[8]。故觀察長(zhǎng)期使用奧氮平的不良反應(yīng)及其對(duì)患者血脂代謝的影響尤為重要。

第二代抗精神病藥物多為D2、D4家族的多巴胺能拮抗劑和一些受體拮抗劑。多巴胺受體主要分布于腎臟，在血脂、血壓調(diào)節(jié)中發(fā)揮作用。藥理學(xué)研究顯示多巴胺通過(guò)與細(xì)胞表面的G蛋白(GPCR)偶聯(lián)的BP受體家族發(fā)揮其作用，分為D1樣(D1和D5)和D2樣(D2，D3和D4)，這些受體可與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)相互作用[9]。同時(shí)多巴胺還參與Na+的腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)和調(diào)節(jié)腸道運(yùn)輸。奧氮平主要作用機(jī)制是對(duì)D4受體的拮抗作用，但它阻斷D2和5-HT2A，長(zhǎng)期服用氯氮平導(dǎo)致血脂代謝紊亂。李艷[10]曾報(bào)道服用奧氮平4周，患者即表現(xiàn)出血酯代謝異常，而適量增補(bǔ)葉酸可以避免脂質(zhì)代謝紊亂[11]。基于此，本研究給予首發(fā)精神分裂癥患者長(zhǎng)達(dá)12周的奧氮平聯(lián)合葉酸治療方案，探討葉酸干預(yù)奧氮平致精神分裂癥患者血脂代謝異常的作用。結(jié)果顯示，2組治療后PANSS量表、TESS量表均與治療前呈顯著差異，B組治療后PANSS量表得分顯著低于A組，而組間不良反應(yīng)無(wú)明顯差異。說(shuō)明奧氮平聯(lián)合葉酸給藥方案可改善患者臨床癥狀且安全有效。

本研究中，生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果顯示奧氮平聯(lián)合安慰劑給藥方案引起TC、TG、HDL-C、Apo A1、Glu、BMI異常，而奧氮平聯(lián)合葉酸給藥方案可改善由奧氮平引起的TC、HDL-C、Apo A1、Glu、BMI異常。推測(cè)可能與加入葉酸有關(guān)。當(dāng)機(jī)體服用奧氮平后可引起血脂代謝異常，表現(xiàn)為Hcy含量下降，機(jī)體的胰島素抵抗或胰島素敏感性上調(diào)，載脂蛋白結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)脂類(lèi)能力增強(qiáng)，同時(shí)Apo A1含量增加，促進(jìn)HDL-C成熟，成熟的HDL-C與肝細(xì)胞膜的HDL受體結(jié)合，將大部分膽固醇從肝外逆向運(yùn)轉(zhuǎn)至肝內(nèi)，在肝臟的代謝下轉(zhuǎn)變?yōu)槟懼?。葉酸的含量與Hcy含量呈負(fù)相關(guān)[12]，Hcy含量下降，葉酸含量上升，其修飾脂質(zhì)體、抑制氧化應(yīng)激的作用進(jìn)一步增強(qiáng)[13]，從而能夠改善患者血脂異常狀況，與倉(cāng)沈元[14]的研究結(jié)果一致。另外補(bǔ)充葉酸后，機(jī)體胰島素生成增加，胰島素具有降低血糖的作用，故B組Glu水平低于A組。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)葉酸聯(lián)合奧氮平治療精神分裂癥的給藥方案不良反應(yīng)少，并可改善患者因服用奧氮平引起的血脂代謝異常，從而增加服藥依從性，具有重要臨床意義。