胡南松，胡志彥，夏臣杰

(1.永康市中醫(yī)院 骨傷科，浙江 永康 321300；2.浙江中醫(yī)藥大學 骨傷科研究所 浙江 杭州 310009)

類風濕關節(jié)炎以對稱性、多關節(jié)炎為主要表現(xiàn)，是一種慢性、全身性的免疫性疾病，主要病理變化為關節(jié)滑膜炎癥、細胞增殖、滲液、肉芽腫形成，骨組織破壞，進一步造成關節(jié)僵直、畸形，功能喪失[1-2]。類風濕關節(jié)炎在祖國醫(yī)學里屬于“痹癥”的范疇，又被稱為“鶴膝風”“歷節(jié)病”“骨痹”等，患者由于正氣虧虛，衛(wèi)外不固，感風寒之邪，痹阻經(jīng)脈關節(jié)，氣血痹阻不通，初起邪實為主，病久正虛邪戀[3]。風濕熱邪是痹證發(fā)生的主要原因之一，濕熱痹阻型是風濕性關節(jié)炎最為常見的中醫(yī)分型，以早、中期為主，多于急性活動期可見，來勢洶洶，病情較嚴重。

目前西醫(yī)治療風濕性關節(jié)炎尚無特效藥物，只能緩解患者疼痛癥狀、延緩病情進展，并不能完全控制關節(jié)破壞情況，且易復發(fā)，長時間大劑量服用藥物后易導致各類不良反應的發(fā)生[4]。中醫(yī)治療本病主要以通經(jīng)活絡、活血化瘀為基本療法，主張靈活辨證，或兼祛風祛濕，或佐溫化寒濕，或伍清熱除濕，或配以溫陽益督，補益肝腎之法。當歸拈痛湯具有祛風止痛、清熱利濕之功效，現(xiàn)代藥理研究表明當歸拈痛湯具有解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛等多方面藥理作用效果[5]。本研究采用當歸拈痛湯加減聯(lián)合洛索洛芬鈉治療類風濕性關節(jié)炎，探討當歸拈痛湯在類風濕性關節(jié)炎患者臨床癥狀方面的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取永康市中醫(yī)院2017年11月—2019年10月收治的濕熱痹阻型類風濕性關節(jié)炎患者110例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各55例。對照組包括男28例，女27例；年齡40～78歲，平均(66.80±8.25)歲；病程4個月～3年，平均(1.25±0.55)年。觀察組包括男27例，女28例；年齡41～79歲，平均(66.77±8.10)歲；病程5個月～3年，平均(1.31±0.59)年。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 研究對象選取標準 納入標準：(1)符合美國風濕病協(xié)會修訂的類風濕性關節(jié)炎診斷標準[6]；(2)符合《中醫(yī)內(nèi)科學》中濕熱痹阻型類風濕性關節(jié)炎診斷標準[7]，主證：關節(jié)腫痛發(fā)熱、屈伸不利、晨僵、關節(jié)畸形，次證：汗出、口渴、大便干、小便黃，舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑；(3)關節(jié)功能分級為Ⅰ-Ⅲ級，關節(jié)X線分期為Ⅰ-Ⅳ期；(4)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

排除標準：(1)合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)締組織病等其他免疫性疾病類型；(2)合并其他骨關節(jié)疾病或嚴重關節(jié)畸形、功能喪失或存在關節(jié)外傷史；(3)合并嚴重的胃腸道或十二指腸潰瘍；(4)合并造血功能不全；(5)合并嚴重的心腦血管疾?。?6)合并嚴重的肝脾腎功能障礙；(7)妊娠或哺乳期婦女。

1.3 治療 2組患者均給予洛索洛芬鈉片(吉林英聯(lián)生物制藥股份有限公司，國藥準字H20050114)口服，1片/次，3次/d。對照組聯(lián)合甲氨蝶呤片(上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020644)口服，10 mg/次，1次/周。觀察組聯(lián)合當歸拈痛湯加減治療，基本方為茵陳、葛根各20 g，羌活15 g，升麻、防風、蒼術、白術、苦參、炒黃芩、知母、當歸、豬苓、澤瀉、人參各10 g，甘草5 g；隨癥加減：發(fā)熱明顯者加生石膏、忍冬藤各20 g，關節(jié)紅腫熱痛者加元參20 g，生地、丹皮各10 g，關節(jié)明顯腫脹者加白花蛇舌草20 g，萆薢10 g；下肢明顯腫痛者加薏苡仁20 g，川牛膝、木瓜各10 g，水煎至 200 mL，1劑/d，分早中晚三次服用。所有患者均持續(xù)治療3個月。

1.4 觀察指標及評價標準

1.4.1 臨床療效 采用美國風濕學會類風濕關節(jié)炎緩解ACR20、ACR50、ACR70 標準[8]評價臨床療效。ACR20標準：患者觸痛及腫脹關節(jié)數(shù)目減少≥20%，且下列5項指標中3項改善程度≥20%：患者自身疼痛評估、患者對疾病活動總體評價、醫(yī)生對疾病活動性的評價、患者對自身功能評價、急性時相反應物水平(ESR或CRP)。ACR50標準：患者觸痛及腫脹關節(jié)數(shù)目減少≥50%，且5項指標中3項改善程度≥50%。ACR70標準：患者觸痛及腫脹關節(jié)數(shù)目減少≥70%，且5項指標中3項改善程度≥70%。達到ACR20、ACR50、ACR70標準的患者為臨床治療有效。

1.4.2 中醫(yī)證候療效 根據(jù)中醫(yī)證候療效標準[9]分為臨床控制：患者癥狀積分降低程度≥95%；顯效：患者癥狀積分降低程度≥70%；有效：患者癥狀積分降低程度≥30%；無效：未達到上述標準。達到臨床控制、顯效、有效的患者均為有中醫(yī)證候療效。

1.4.3 中醫(yī)證候積分 參照《中醫(yī)新藥臨床研究指導原則》標準[10]，分為無、輕、中、重4個程度，主證分別記0、2、4、6分；次證計0、1、2、3分。(1)關節(jié)疼痛：無疼痛或疼痛消失計1分；疼痛較為輕微，尚能忍受，或僅由于勞累或天氣變化時疼痛，甚至不影響日常工作計2分；疼痛較為嚴重，影響日常工作和休息計4分；疼痛嚴重，較難忍受，嚴重影響日常工作和休息，甚至需要服用鎮(zhèn)痛藥物計6分。(2)關節(jié)漫腫：無漫腫或漫腫消失計0分；輕度漫腫，皮膚紋理變淺，關節(jié)骨標志仍較為明顯，計2分；中度漫腫，明顯腫脹，皮膚紋理消失，關節(jié)骨標志已不明顯計4分；重度漫腫，腫脹嚴重，皮膚緊，關節(jié)骨標志完全消失計6分。(3)關節(jié)屈伸不利：活動正常計0分；輕度受限，基本可以完成相關下蹲、旋轉(zhuǎn)、彎腰等一系列動作計2分；關節(jié)明顯受限，不能完成相應動作計4分；關節(jié)明顯受限或僵直，不能進行日常的生活自理計6分。(4)晨僵：無晨僵計0分，<1 h計2分，1～2 h計4分，>2 h計6分。(5)關節(jié)發(fā)熱：無關節(jié)發(fā)熱計0分；關節(jié)觸之熱，患者無自覺熱計1分；關節(jié)觸之熱并伴有自覺熱計2分；關節(jié)觸之熱，且自覺灼熱計3分。(6)口渴：無計0分；偶有口渴計1分；經(jīng)常口渴，常常需要飲水計2分；口渴多飲計3分。

1.4.4 實驗室檢查指標 治療前后采集2組患者3 mL空腹靜脈血，采用貝克曼庫AU5800全自動生化分析儀測定紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、金屬蛋白酶(MMP-3)水平。

1.4.5 不良反應 記錄患者治療期間不良反應發(fā)生情況，包括肝功能異常、胃腸道不適、白細胞減少、皮疹。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行分析，療效與不良反應發(fā)生率比較通過卡方檢驗，臨床癥狀積分、血液指標組間比較通過獨立樣本t檢驗，組間治療前后比較采用配對t檢驗，P<0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效和中醫(yī)證候療效 觀察組臨床治療有效率(81.82%)與對照組(74.55%)比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.853，P=0.356)。但觀察組中醫(yī)證候治療有效率(92.73%)高于對照組(78.18%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療后2組患者中醫(yī)證候效果比較[n(%)]

2.2 中醫(yī)證候積分比較 治療前，2組中醫(yī)證候積分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組關節(jié)疼痛、關節(jié)漫腫、關節(jié)屈伸不利、晨僵、關節(jié)發(fā)熱、口渴癥狀積分較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后2組患者中醫(yī)證候積分比較分)

2.3 實驗室指標比較 治療前，2組患者ESR、CRP、IL-6、MMP-3水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組實驗室指標均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后2組實驗室指標比較

2.4 不良反應情況 治療期間，觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 治療期間2組不良反應發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

流行病學報道結(jié)果顯示，目前人群中類風濕關節(jié)炎發(fā)病率約為0.3%～0.5%，多見于女性，疾病主要累及患者四肢關節(jié)，誘發(fā)關節(jié)功能障礙，甚至導致殘疾，嚴重影響生活質(zhì)量。中醫(yī)認為類風濕性關節(jié)炎發(fā)病與瘀血、熱毒、氣虛等密切相關，歸屬于本虛標實之證，病者邪氣亢盛，正邪兩氣與之抗衡，呈激熾之狀，故中醫(yī)治療多以祛瘀止痛、除濕清熱[11]。

西醫(yī)治療雖起效較快，可有效控制和緩解癥狀，但毒副作用較大。當歸拈痛湯中羌活、茵陳為臣藥，具有清熱利濕，疏風去熱，疏經(jīng)絡，除痹痛。豬苓、澤瀉、蒼術為臣藥，豬苓、澤瀉配伍利水泄熱，疏壅滯；蒼術燥濕運脾，與羌活相伍除濕之力大增，除留滯經(jīng)絡風濕之邪[12]。方中佐以升麻、防風、葛根疏風解表，宣散風濕，引藥上行助羌活疏風止痛；苦參、黃芩瀉火解毒、清熱燥濕，清痹熱之源；白術為補脾之要藥，配伍蒼術補脾之不足，瀉濕濁之有余；當歸、人參益氣養(yǎng)血，配伍白術益氣補脾；知母苦潤而不燥，助諸藥清熱之力，可防苦燥滲利傷陰，與當歸合用監(jiān)制風藥溫燥之性；甘草調(diào)和諸藥，加強人參、白術益氣健脾之功，諸藥合用共奏疏風清熱，利濕健痹，活血通絡，益氣養(yǎng)血，消腫止痛，除濕、熱、風三邪[13]?，F(xiàn)代藥理研究表明[14]，羌活、茵陳具有明顯的抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用；當歸具有鎮(zhèn)痛作用，可抑制各種急慢性炎癥反應，增強免疫功能；防風具有明顯的鎮(zhèn)痛、抗炎、抗血小板聚集作用；葛根、黃芩抗炎；白術、人參調(diào)節(jié)免疫；甘草鎮(zhèn)痛利尿、抗炎解熱，調(diào)節(jié)人體免疫力。

本研究在西藥治療的基礎上給予當歸拈痛湯加減，從整體辨證的角度，改善患者癥狀與體征。本研究中2組患者臨床治療有效率比較無明顯差異，但觀察者中醫(yī)臨床癥狀積分較治療前降低，中醫(yī)療效顯著優(yōu)于對照組，表明中西藥結(jié)合可改善患者的主要癥狀、體征[15]。究其原因，可能是由于本研究中納入部分病例病情較重，對傳統(tǒng)西醫(yī)抗風濕藥物敏感性較差，且無法長期大劑量使用抗風濕藥物，患者體質(zhì)虛弱，對西醫(yī)治療帶來的副作用無法耐受，易合并感染，傳統(tǒng)西藥治療難以達到預期目的。而中西醫(yī)結(jié)合治療從辨證論治的角度，調(diào)整患者身體機能，減輕藥物副作用，有效穩(wěn)定療效。

MMP-3是基質(zhì)溶解素重要家族成員之一，可通過促進T細胞釋放IL-17，誘導多種細胞因子的產(chǎn)生，加重炎癥反應，其水平與類風濕關節(jié)炎損傷程度相關，可用于近期損傷及遠期預后評價；IL-6是類風濕性關節(jié)炎患者炎癥中主要的遞質(zhì)，可誘導其他細胞因子的產(chǎn)生，發(fā)揮致病作用；ESR是臨床上常用的輔助檢測項目，病變?nèi)缪装Y、感染、癌癥發(fā)生時，ESR水平升高，病情緩解時，ESR水平降低；病變?nèi)绺腥尽⑿募」Ｋ?、組織損傷等發(fā)生時，CRP陽性率升高，病情緩解時，CRP陽性率降低。本研究中觀察組治療后ESR、CRP、IL-6、MMP-3水平低于對照組，說明中西醫(yī)聯(lián)合治療可有效調(diào)節(jié)患者機體炎癥狀態(tài)，與戚子榮等[16]研究結(jié)果一致。同時，觀察組的藥物不良反應發(fā)生率低于對照組，說明當歸拈痛湯可減少藥物不良反應，相對于甲氨蝶呤片安全性更高。

綜上所述，當歸拈痛湯加減聯(lián)合洛索洛芬鈉可有效改善濕熱痹阻型類風濕性關節(jié)炎患者臨床癥狀，減輕患者疼痛，調(diào)節(jié)炎癥狀態(tài)，療效顯著且安全性較高。但本研究病例樣本量較少，可能影響實驗結(jié)果，觀察時間較短，對于更加長期的治療安全性以及患者受益結(jié)果有待進一步的觀察，從而為臨床上類風濕性關節(jié)炎的治療提供可靠的臨床試驗依據(jù)。