王 斐，錢佳卉

(淳安縣第一人民醫(yī)院 感染科，浙江 杭州 311700)

小兒肺炎是由支原體、衣原體、病毒、細(xì)菌等感染引起的臨床常見病，病情進(jìn)展過程中可能發(fā)生創(chuàng)傷應(yīng)激障礙影響患兒的精神狀態(tài)[1-2]。預(yù)警式護(hù)理是一種針對感染性疾病病情進(jìn)展而采取不同或者相同干預(yù)措施的新型護(hù)理模式，是一種規(guī)避差錯及提升護(hù)理安全性的方法，較為契合小兒肺炎的護(hù)理需求[3]。本研究對社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)患兒進(jìn)行團(tuán)體干預(yù)護(hù)理的同時，針對病情進(jìn)展采取針對性干預(yù)措施，以消除低齡患兒抗拒醫(yī)療及創(chuàng)傷應(yīng)激障礙造成的不良影響[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2018年4月—2019年6月收治的肺炎患兒502例，均符合《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[5]中小兒肺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)、實驗室檢查證實。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于10歲，臨床資料齊全，患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，②患有其他器質(zhì)損傷疾病及惡性腫瘤，③合并艾滋病、支氣管擴(kuò)張、哮喘、活動性結(jié)核，④合并內(nèi)分泌、造血系統(tǒng)、肝、腎、心功能異常，⑤吸入性、過敏性肺炎或醫(yī)院獲得性肺炎，⑥參與本研究前接受過退熱、抗生素藥物治療的患兒。

采取隨機(jī)數(shù)字表法將502例患兒分為對照組和觀察組各251例，住院期間分別接受常規(guī)護(hù)理和團(tuán)體干預(yù)+預(yù)警干預(yù)護(hù)理。對照組中男156例，女95例；年齡5個月～9歲，平均(3.25±1.02)歲；發(fā)病時間3～7天，平均(5.17±1.15)天。觀察組中男153例，女98例；年齡6個月～9歲，平均(3.32±1.12)歲；發(fā)病時間3～8天，平均(5.34±1.32)天。2組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 常規(guī)護(hù)理 包括基礎(chǔ)治療中的止咳、降溫及吸氧等措施，同時還包括常規(guī)治療指導(dǎo)、心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理等，對家屬進(jìn)行口頭宣教，提高家屬配合程度，并為患兒家屬提供常規(guī)用藥指導(dǎo)。

1.3 預(yù)警干預(yù)與團(tuán)體干預(yù)護(hù)理

1.3.1 成立團(tuán)體干預(yù)小組 小組納入患兒父母、保健人員、責(zé)任護(hù)士、主治醫(yī)師及護(hù)士長，并利用QQ、微信等交友軟件建立群組，醫(yī)務(wù)人員與家屬建立溝通渠道，護(hù)理人員及主治醫(yī)師預(yù)測護(hù)理操作、病情治療中可能出現(xiàn)的問題，針對患者及組內(nèi)成員講解并發(fā)癥、不良反應(yīng)、過敏、醫(yī)院感染等發(fā)生風(fēng)險，并制定相應(yīng)護(hù)理措施。為消除應(yīng)激創(chuàng)傷障礙，由護(hù)理人員聯(lián)合患兒家屬進(jìn)行針對性心理調(diào)適能力干預(yù)，為患兒家屬提供溝通方案，指導(dǎo)患兒家屬正確與患兒溝通及評估患兒心理狀態(tài)，利用眼神撫慰、身體接觸等給予患兒安慰及支持，消除負(fù)性心理對臨床治療及護(hù)理的影響。

1.3.2 營造良好氛圍 家屬表現(xiàn)是影響患兒心理、情緒變化的重要因素之一，護(hù)理中告知家屬為患兒營造舒適、溫馨的氛圍，每日多陪伴患兒，對患兒自身異常耐心引導(dǎo)，傾聽患兒情感表達(dá)；若患兒感覺不適，可采用講故事、看連環(huán)畫等方式，轉(zhuǎn)移患兒注意力；對年齡較小患兒，可通過逗樂、玩耍、陪伴等方式，消除患兒負(fù)面情緒；對于年齡較大患兒，家屬需適當(dāng)給予尊重，講明道理，適當(dāng)說服教育，鼓勵患兒克服困難，打消顧慮。此外，為預(yù)防發(fā)生交叉感染，需做好相應(yīng)隔離工作。

1.3.3 設(shè)定預(yù)警干預(yù)的危急值 根據(jù)患兒的具體情況評估肺炎的嚴(yán)重程度及患兒自身體質(zhì)，并制定出適合患兒的危急值，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)不良反應(yīng)后則向主治醫(yī)師匯報，主要觀察不良反應(yīng)的輕重，較輕的不良反應(yīng)包括精神差、四肢無力、末梢不良及血壓下降等，稍重的不良反應(yīng)包括喘鳴及抽搐，嚴(yán)重不良反應(yīng)包括持續(xù)高燒39 ℃等，將上述癥狀作為預(yù)警干預(yù)的重要指標(biāo)，護(hù)理人員同患者家屬共同掌握預(yù)警癥狀的要點，便于及時向醫(yī)師匯報。

1.3.4 設(shè)定預(yù)警干預(yù)方案 ①進(jìn)行APP智能預(yù)警系統(tǒng)構(gòu)建，與軟件公司建立合作關(guān)系，要求APP智能預(yù)警系統(tǒng)中含有實驗室指標(biāo)模塊、血氧指標(biāo)模塊、呼吸功能指標(biāo)模塊及護(hù)士平臺模塊，利用預(yù)警系統(tǒng)對患兒臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析與存檔，并對患兒血清C反應(yīng)蛋白、白介素-6、一秒用力呼出量等相關(guān)參數(shù)進(jìn)行綜合分析與智能化識別。將血清C反應(yīng)蛋白、白介素-6、一秒用力呼出量等均按肺炎嚴(yán)重程度有針對性地進(jìn)行排序展示。密切監(jiān)測肺炎患兒血氧指標(biāo)模塊、呼吸功能指標(biāo)模塊、體溫等簡易參數(shù)的變化情況，在此基礎(chǔ)上根據(jù)不同監(jiān)測指標(biāo)設(shè)置嚴(yán)重肺炎發(fā)生預(yù)警閾值，接著對確診的嚴(yán)重肺炎患兒進(jìn)行綜合監(jiān)測，綜合分析其各項參數(shù)，超出閾值病區(qū)自動報警并進(jìn)行標(biāo)記處理。②發(fā)熱是小兒肺炎的主要癥狀，針對其采取分級預(yù)警，一級預(yù)警：患兒體溫等于或大于38℃，并且有逐漸升高的趨勢，在預(yù)警后采取及時退溫處理，退溫處理措施需要患兒家屬熟練掌握，包括酒精以及溫水擦拭的物理降溫方法，若患兒體溫?zé)o明顯改善則應(yīng)告知醫(yī)師后根據(jù)醫(yī)囑采取退熱藥物治療，為患兒家屬詳細(xì)講解處理高溫方法，充分發(fā)揮團(tuán)體干預(yù)的優(yōu)勢，預(yù)防患兒出現(xiàn)驚厥及抽搐等不良事件。二級預(yù)警：患兒體溫升至39℃，并有逐漸升高的趨勢，需告知家屬如何合理應(yīng)用退熱藥物、有效緩解高溫，如正確采用物理降溫措施、松解衣物散熱等。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 在干預(yù)前和出院時，采用PTSD自評量表[6]評定患兒PTSD癥狀，由護(hù)理人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語解釋問卷條目，問卷共5個維度，包括：社會功能受損、警覺性增高、回避癥狀、反復(fù)重現(xiàn)體驗、主觀評價等，各條目得分，很重為4分、較重為3分、中度為2分、輕度1分、沒有為0分；總評分≥50分判定為檢出PTSD癥狀。

1.4.2 生化指標(biāo) 入院24 h內(nèi)及干預(yù)5～7 d后，采集患兒空腹靜脈血液，檢測白細(xì)胞計數(shù)、前白蛋白(Prealbumin，Pa)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein ，CRP)等指標(biāo)，均使用DXC800全自動生化分析儀檢驗。

1.4.3 家屬照護(hù)行為 干預(yù)5～7 d后，根據(jù)張冬梅等[7]設(shè)計的照顧者行為問卷，由護(hù)理人員評價家屬照護(hù)行為，量表總分51分，分?jǐn)?shù)越高則照顧行為越好。

1.4.4 其他 記錄患兒咳嗽、發(fā)熱消失時間、住院時間及醫(yī)療費用。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后患兒PTSD評分 觀察組中檢出PTSD癥狀患兒23例(9.16%)，對照組檢出61例(24.30%)，2組PTSD癥狀檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=20.645，P<0.001)。觀察組患兒PTSD各維度評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)后2組患兒PTSD評分比較分)

2.2 干預(yù)后家屬照護(hù)行為評分及患兒情況 干預(yù)后，觀察組患兒家屬照護(hù)行為評分為(27.37±5.64)分，對照組為(22.69±4.05)分，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.678，P<0.001)。觀察組患兒發(fā)熱、咳嗽的消失時間及住院費用、住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)后患兒病癥消失時間、住院費用、住院時間對比

2.3 患兒生化指標(biāo) 干預(yù)前，2組患兒白細(xì)胞計數(shù)、PA、CRP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組患兒上述指標(biāo)比干預(yù)前均顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 干預(yù)前后2組患兒生化指標(biāo)對比

3 討論

兒童是肺炎的高發(fā)群體[8]，肺炎每年造成約120萬5歲以下兒童死亡[9]，導(dǎo)致死亡的主要并發(fā)癥為中毒性休克及心力衰竭，并發(fā)癥的高危性對小兒肺炎的護(hù)理提出了嚴(yán)苛的要求[10]。近年來臨床針對小兒肺炎的護(hù)理研究主要在于全程干預(yù)，如對癥護(hù)理及心理干預(yù)等，但是小兒肺炎群體有其特殊性，生理及心理反應(yīng)比成年人更加敏感。PTSD是一種精神障礙，重癥肺炎患兒是PTSD的高發(fā)群體，加大了護(hù)理工作的難度。

預(yù)警護(hù)理要求相關(guān)護(hù)理人員對患兒、疾病等進(jìn)行總結(jié)分析，護(hù)理前即預(yù)估可能存在的風(fēng)險及病情變化，提前做好預(yù)警工作，防止護(hù)理中的不良事件，提高護(hù)理安全性[11-12]。團(tuán)體干預(yù)是一種共同參與式的護(hù)理模式，護(hù)理過程中納入病友、家屬及醫(yī)務(wù)人員，可滿足肺炎患兒的情感支持需求和照護(hù)需求。本次研究中觀察組患兒家屬的照護(hù)評分優(yōu)于對照組，這即是因為團(tuán)體干預(yù)增強(qiáng)了患兒家屬的知識儲備、掌握小兒肺炎的照護(hù)技巧及退燒措施等，護(hù)理人員、患兒家屬等團(tuán)體成員與患兒共同承擔(dān)風(fēng)險，加之預(yù)警干預(yù)為患兒提供了更加安全有效的保障，從而改善了患兒家屬照護(hù)行為[13]。

此外，患兒家屬為基礎(chǔ)的團(tuán)體干預(yù)對改善創(chuàng)傷應(yīng)激障礙評分也有良好作用。本次研究結(jié)果表明觀察組患兒創(chuàng)傷應(yīng)激障礙評分顯著優(yōu)于對照組，這是因為團(tuán)體干預(yù)有助于疏導(dǎo)患兒感情，在與預(yù)警護(hù)理共同作用下，可減輕疾病及陌生環(huán)境對患兒生理及心理的負(fù)面影響。本次研究中觀察組患者發(fā)熱、咳嗽的消失時間明顯短于對照組，可見預(yù)警干預(yù)+團(tuán)體護(hù)理有利于患兒生化指標(biāo)恢復(fù)，改善預(yù)后，也減少了住院時間。但兩組患者炎癥因子改善程度無明顯差異，這需要進(jìn)一步探究。

綜上所述，預(yù)警干預(yù)聯(lián)合團(tuán)體干預(yù)可預(yù)防患兒出現(xiàn)PTSD癥狀，改善患兒家屬的照護(hù)行為，對患兒早日康復(fù)有重要意義，值得臨床推廣應(yīng)用。