秦煒

隨著經(jīng)濟快速發(fā)展，人民生活水平不斷提升和對醫(yī)療服務(wù)需求的日趨增長。我國醫(yī)院最初是由軍醫(yī)組成，建國初時大部分醫(yī)院中的醫(yī)生均為軍醫(yī)，在管理上也多沿用軍隊管理制度，后結(jié)合實際國情和醫(yī)院管理模式的不斷改革，在日益增長的市場需求下不斷進行規(guī)模上的擴大，其內(nèi)外部環(huán)境也開始發(fā)生改變。同時在高速發(fā)展的經(jīng)濟帶動下和市場體制改革影響下，其經(jīng)濟和醫(yī)療風險不斷增加，醫(yī)患矛盾日益凸顯，醫(yī)院在經(jīng)營和管理方面均面臨著巨大的挑戰(zhàn)。加強醫(yī)院內(nèi)部控制的有效性提升能夠促使醫(yī)院內(nèi)部形成嚴格的自我約束機制并構(gòu)建良好的內(nèi)部控制環(huán)境。內(nèi)部控制主要是指采用多種科學合理的制度和嚴格的管理方法進行管理控制，是具有較強目的性的管理手段。本篇文章首先介紹醫(yī)院內(nèi)部控制的內(nèi)容，再闡述加強醫(yī)院內(nèi)部控制有效性的重要意義，通過當前醫(yī)院內(nèi)部控制管理現(xiàn)狀與不足的分析，提出如何加強醫(yī)院內(nèi)部控制有效性的措施建議。

一、引言

隨著我國醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量也持續(xù)上漲，尤其對于民營醫(yī)院而言，醫(yī)療市場競爭也越發(fā)激烈，促進了民營醫(yī)院發(fā)展的同時對公立醫(yī)院的經(jīng)營管理也提出了更多的要求。目前，我國醫(yī)院管理制度仍然引自于企業(yè)的管理制度，管理模式也趨近于企業(yè)內(nèi)部管理方法，其更加側(cè)重于完善現(xiàn)代管理制度和財務(wù)會計管理制度。內(nèi)部控制管理是醫(yī)院現(xiàn)代化管理重要組成，管理制度與方法的有效性直接影響著醫(yī)院管理的效果與管理水平以及管理的質(zhì)量，對醫(yī)院的市場競爭力也有著很大的促進作用，如何進行醫(yī)院內(nèi)部控制有效性的提升與強化，對于醫(yī)院管理效率和管理效益來講，有著極為重要的意義。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制內(nèi)容概述

醫(yī)院內(nèi)部控制是指醫(yī)院為實現(xiàn)發(fā)展目標，運用制度、先進方法和管理流程優(yōu)化等方法，針對經(jīng)濟和業(yè)務(wù)活動所存在的問題或風險做出嚴格管控和防范優(yōu)化。從常規(guī)管理結(jié)構(gòu)與職能設(shè)定角度來說，醫(yī)院內(nèi)部控制的內(nèi)容主要包括以下幾個方面：

第一，醫(yī)院內(nèi)部組織規(guī)劃控制。醫(yī)院需要根據(jù)其組織的各項業(yè)務(wù)開展活動進行科學化的內(nèi)部環(huán)境評估，并以評估結(jié)果為依據(jù)進行控制管理的組織規(guī)劃設(shè)計，以控制機制為載體進行整個過程的滲透。其主要包括：醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)的科學設(shè)置、議事決策機制的設(shè)立、成本資金控制的職責劃分、管理部門之間相關(guān)職能部分橫向與縱向關(guān)系的明確、不相容職務(wù)的精細化管理與分離等。

第二，醫(yī)院業(yè)務(wù)開展流程。醫(yī)院管理層需要根據(jù)其業(yè)務(wù)開展的活動進行控制策略和整體流程的設(shè)定，要以風險防范機制的針對性來提高其業(yè)務(wù)活動的嚴格管控，主要包括：預(yù)算管理、收支業(yè)務(wù)、資產(chǎn)管控、成本核算、資源分配、采購管理、合同合理性等方面。

第三，醫(yī)院信息管理系統(tǒng)。結(jié)合《內(nèi)部控制》相關(guān)規(guī)定：“單位應(yīng)充分運用現(xiàn)代科學技術(shù)手段加強內(nèi)部控制。對信息系統(tǒng)建設(shè)實施歸口管理，將經(jīng)濟活動及其內(nèi)部控制流程嵌入單位信息系統(tǒng)中，減少或消除人為操作失誤，保護信息安全?！睆倪@一角度來講，醫(yī)院內(nèi)部管理的信息化建設(shè)是未來醫(yī)院內(nèi)部控制的重要載體，其包括醫(yī)療護理運營管控、成本費用管理、資源分配等各項業(yè)務(wù)運作過程和結(jié)果的分析信息，還包括醫(yī)院各責任中心管理控制方面的信息。

第四，安全風險管控。在醫(yī)院內(nèi)部管理控制中，無論是醫(yī)療運營活動的開展，還是日常后勤管理，或是成本資金投資和資產(chǎn)管理以及利潤的分配，都存在一定程度的風險問題。尤其醫(yī)院資金的安全管理控制對于內(nèi)部控制管理而言極為重要，通常醫(yī)院內(nèi)部管理控制對于安全風險控制在管理當中是屬于風險評估、預(yù)警和防范性的范疇。

第五，人員素質(zhì)管控。醫(yī)護、管理人員作為醫(yī)院內(nèi)部管理、運營發(fā)展的主要載體和重要對象，必須要對醫(yī)護、管理人員進行崗位能力和任職資格的嚴格審核。要依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，嚴格控制員工與管理層人數(shù)，并配備與之契合的管理制度和管理模式，另外，還要針對醫(yī)護、管理人員的職業(yè)道德與專業(yè)能力以及業(yè)務(wù)內(nèi)容制定出有效的培訓機制，如此才能確保醫(yī)院管理制度與內(nèi)部控制的有效執(zhí)行，保證醫(yī)院核心競爭力的提升。

第六，評價監(jiān)督機制。醫(yī)院對其內(nèi)部控制的建立和執(zhí)行情況進行持續(xù)評價與監(jiān)督過程，確保內(nèi)控涉及和執(zhí)行的有效性，醫(yī)院從預(yù)算管理、審計管控、實物監(jiān)管等方面進行評價監(jiān)督。

三、加強醫(yī)院內(nèi)部控制有效性的重要意義

內(nèi)部控制是保證國家法律法規(guī)能在企業(yè)內(nèi)部執(zhí)行，是醫(yī)院管理系統(tǒng)高效運行的重要保障，亦是維護醫(yī)院財產(chǎn)安全、確保物資完整、提供準確信息、保證財務(wù)報告的可靠性、避免醫(yī)院造成不必要的風險，進而提升醫(yī)院經(jīng)營管理效率。

內(nèi)部控制是由治理層、管理層和其他人員在充分考慮企業(yè)的內(nèi)部和外部環(huán)境的基礎(chǔ)上，采用科學合理的分析方法，并根據(jù)企業(yè)的人力、物力和財力等各方面要素制定的。如今隨著現(xiàn)代科學技術(shù)水平的提升和各項先進醫(yī)療設(shè)備的引入以及新醫(yī)療改革的推行，醫(yī)療市場當中的競爭愈發(fā)激烈，醫(yī)院需要根據(jù)經(jīng)營狀況和發(fā)展目標來不斷增強自身的競爭力。首先，有利于醫(yī)院有效控制其管理漏洞的產(chǎn)生，提早消除風險，并堅決杜絕錯誤和舞弊行為;其二，有利于監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)，形成完善的監(jiān)督制約機制;其三，更有利于醫(yī)院保證信息的真實可靠。

四、當前醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀和不足

（一）醫(yī)院內(nèi)部控制管理意識有待提升

管理學理論觀點中關(guān)于意識的闡述為：“意識決定行為、行為決定結(jié)果。”由此可見，管理層的管理理念和綜合素質(zhì)是實現(xiàn)內(nèi)部管理控制有效性提升的重要影響因素。目前我國大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)當中的管理層來自于一線的醫(yī)療技術(shù)人員，在專業(yè)醫(yī)療技術(shù)層面具有較高的素養(yǎng)和專業(yè)水平，但在管理上較為缺乏經(jīng)驗，除一些通過長期管理獲得經(jīng)驗積累的醫(yī)療技術(shù)人員和個別管理崗位的專業(yè)人員以外，其它管理者均是來自于醫(yī)療技術(shù)專業(yè)的人員。

（二）醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)問題

當前，我國的大部分醫(yī)院更多偏向于院長集權(quán)式的管理模式，法人治理機制并未作出明確規(guī)定。另外，由于醫(yī)療體制遺留問題和傳統(tǒng)管理思想的原因，醫(yī)院“政事不分、管辦不分”的現(xiàn)象仍較為普遍，這直接影響了醫(yī)院內(nèi)部管理控制水平和有效性的提升，使得醫(yī)院內(nèi)部管理受到了一定的阻礙。

（三）醫(yī)院內(nèi)部管理監(jiān)督力度問題

當前，在我國醫(yī)院內(nèi)部控制管理工作當中，內(nèi)部審計占有極為重要的地位，但還有很多醫(yī)院并沒有對內(nèi)部控制審計監(jiān)督進行創(chuàng)新，其原有的內(nèi)部審計監(jiān)督管理制度也不完善，其往往只是一些表面工作，帶有強烈的“形式主義”色彩，醫(yī)院各個部門之間未形成相互的約束作用，各管理崗位之間職能也沒有做到明確的劃分，導致職能出現(xiàn)失衡。甚至在實際的工作當中，審計監(jiān)督的獨立性也受到了一定的影響，導致審計工作無法全面的展開，也無法履行其應(yīng)有的職責。

（四）權(quán)責劃分問題

目前國內(nèi)的大部分醫(yī)院資產(chǎn)屬于國家，但在醫(yī)院管理權(quán)和所有權(quán)并不明晰，其在實際運營過程中需要按照國家相關(guān)規(guī)定定價，然而國家對醫(yī)院的固定投資監(jiān)督力度正日益消減，醫(yī)院外部監(jiān)督水平和嚴謹性也開始下降。在運營管理中，醫(yī)院的運行機制多數(shù)為院長或法人負責制，對醫(yī)內(nèi)各崗位職責未做出合理的規(guī)劃，職責權(quán)限亦未做出準確的劃分，管理結(jié)構(gòu)設(shè)置不合理，權(quán)責劃分不清晰，進而對醫(yī)院的內(nèi)部控制管理產(chǎn)生了致命的影響。

（五）風險控制問題

醫(yī)院內(nèi)部控制管理過程中要想實現(xiàn)風險的有效控制，就必須要針對其運營情況所存在的風險作出科學的評估，如此才能夠確保對風險的準確識別并作出有效預(yù)防，且發(fā)揮出監(jiān)督的效用，最大程度上降低風險所帶來的損失。

醫(yī)療市場的越發(fā)激烈促使很多醫(yī)院只重視醫(yī)院規(guī)模的擴大和經(jīng)濟效益最大化，對各類風險并沒有進行充分的認知。亦未建立相應(yīng)的風險評估機制和風險防范機制， 臨時進行風險的應(yīng)對難免會由于措手不及而產(chǎn)生很大的經(jīng)濟損失。

（六）人員素質(zhì)問題

醫(yī)院內(nèi)部管理控制的執(zhí)行人員是其重要的載體。事實上，管理的對象也正是全體人員，內(nèi)部控制系統(tǒng)的運行要以執(zhí)行人員為主要載體。而近年來很多擁有專業(yè)知識的優(yōu)秀人才加入到醫(yī)院內(nèi)部控制管理當中，但由于工作強度較大、也沒有制定合理的內(nèi)控管理機制，且對醫(yī)療政策了解不夠深入，進而導致很多醫(yī)院的內(nèi)部控制管理人員未能跟上市場高速發(fā)展的步伐，使得醫(yī)院內(nèi)部管理控制效果低下，有效性難以提升。

五、強化醫(yī)院內(nèi)部控制有效性的措施建議

（一）創(chuàng)新醫(yī)院內(nèi)部控制流程

醫(yī)院要想實現(xiàn)內(nèi)部控制有效性的強化與提升，就必須結(jié)合醫(yī)院當前發(fā)展現(xiàn)狀，樹立與時俱進的管理理念，積極采用先進的管理方式和管理模式，制定可實現(xiàn)的戰(zhàn)略目標。創(chuàng)新建議如下：

1.要在深入了解醫(yī)改政策的前提下，積極引進外部投資，創(chuàng)新管理結(jié)構(gòu)，、制定符合實情的運行機制及先進的醫(yī)療技術(shù)引入到醫(yī)院內(nèi)部控制創(chuàng)新設(shè)計中，進而達到內(nèi)部控制力度與實際管理要求相匹配。例如引進先進的數(shù)字化、信息化、智能化管理平臺模式，精簡部分內(nèi)部管理流程，突出醫(yī)院現(xiàn)代管理理念的轉(zhuǎn)變優(yōu)勢，提高內(nèi)部管理的精度和效率;

2.醫(yī)院要切實實行以政府主導和市場動態(tài)相結(jié)合的管理機制，充分發(fā)揮市場經(jīng)濟環(huán)境下的積極作用，形成多層次的醫(yī)院管理格局，尤其要注重醫(yī)院核心醫(yī)療技術(shù)與市場競爭力的創(chuàng)新與提升，引入高新醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備，培養(yǎng)尖端技術(shù)人才和推進新醫(yī)療技術(shù)研發(fā)、實踐應(yīng)用;

3.醫(yī)院內(nèi)部管理結(jié)構(gòu)和各部門之間要做到有效的協(xié)調(diào)與配合，增強對成本運營管理的控制，切實保障醫(yī)院內(nèi)部控制的效益和有效性提升。

（二）改善醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境

對于醫(yī)院來講，積極創(chuàng)建健康、舒適、科學嚴謹、井然有序的內(nèi)部控制環(huán)境極為有助于其提升和發(fā)展內(nèi)部控制水平，對提高醫(yī)院內(nèi)部控制有效性和管控力度有著重要的現(xiàn)實意義和推動作用。

通常來講，醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境會包含多方面的因素，如醫(yī)院管理者的管理理念和所應(yīng)用的管理模式、管理思想和管理風格、醫(yī)院人力資源管理部門的策略和所使用的方法、醫(yī)院內(nèi)部管理的組織結(jié)構(gòu)以及各部門的職能劃分、醫(yī)院全體職員的道德觀念和思想意識等。作為醫(yī)院的管理者和發(fā)展戰(zhàn)略的決策者，必須要全面了解內(nèi)部控制的重要性，結(jié)合醫(yī)院當前發(fā)展的實際狀況，以醫(yī)院合理目標為中心，制定科學有效的內(nèi)部控制管理制度和監(jiān)督機制，明確醫(yī)院各部門的崗位職責劃分，強化內(nèi)控管理，確保醫(yī)院內(nèi)控制度的貫徹落實。

此外，醫(yī)院還要積極構(gòu)建良好的文化氛圍，增強醫(yī)院文化核心素養(yǎng)，使全體職工能夠具備較高的向心力，提升醫(yī)院的凝聚力，逐步形成統(tǒng)一的醫(yī)院核心價值觀，以服務(wù)病患作為根本職責和基本使命，最大程度上提升醫(yī)院管理者與全體職工的責任意識。

（三）提升醫(yī)院內(nèi)部控制效率

醫(yī)院要想提升內(nèi)部控制的效率，首先必須要注重對信息化管理模式的引入和建設(shè)，并實現(xiàn)自身科學化管理水平的提升，積極推動科學化管理，利用現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)平臺獲取先進的管理理念和管理方法，尤其要注重內(nèi)部控制信息化，將醫(yī)院內(nèi)部控制相關(guān)的各管理職能部門進行信息聯(lián)動，加強信息的傳遞和流通速率，及時獲得信息的反饋，形成統(tǒng)一化的醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息化系統(tǒng)管理平臺。

其次，醫(yī)院還要在原有信息化設(shè)備和管理平臺基礎(chǔ)上實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)控制，將醫(yī)院內(nèi)部信息進行公開化，醫(yī)院內(nèi)部管理控制信息化水平是確保信息資源安全、完整、快速傳遞、真實反饋的關(guān)鍵，醫(yī)院必須要予以足夠的重視，并積極提升內(nèi)部控制的管理質(zhì)量和管理內(nèi)容以及管理效率。

（四）提高醫(yī)院風險控制力度

當前現(xiàn)代信息化技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)資源極為豐富，醫(yī)院要能夠充分發(fā)揮信息化優(yōu)勢來制定科學有效的風險識別機制以及監(jiān)督預(yù)防體制，對可能存在的風險進行相應(yīng)的防范，增強和提高對風險的控制力度。醫(yī)院要能夠根據(jù)運營狀態(tài)和競爭力提升狀態(tài)進行風險等級制度的制定，并配以相應(yīng)的風險識別機制以及預(yù)警機制，針對可能存在的風險和已經(jīng)存在的隱性風險進行仔細的分析，并制定有效的應(yīng)急措施和應(yīng)對預(yù)案，進而提高醫(yī)院內(nèi)部管理對風險的控制能力。

（五）提高醫(yī)院內(nèi)部控制執(zhí)行人員專業(yè)素質(zhì)

醫(yī)院要想實現(xiàn)內(nèi)部控制有效性的提升，還要注意對執(zhí)行人員專業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)。人力資源管理部門要制定科學有效的人才招聘方案，利用現(xiàn)代媒介渠道和社交網(wǎng)絡(luò)渠道進行優(yōu)秀人才的招納。對現(xiàn)有執(zhí)行人員要定期進行專業(yè)知識和專業(yè)素質(zhì)以及職業(yè)素養(yǎng)的培訓，不定期組織醫(yī)院職工參加專業(yè)研討活動，切實提高執(zhí)行人員的專業(yè)水平，實現(xiàn)內(nèi)部控制力度的增強和有效性的提升。例如，增強醫(yī)患之間關(guān)系的處理水平，提高醫(yī)療服務(wù)人員的人文素養(yǎng)，將醫(yī)院的醫(yī)院文化深植醫(yī)療服務(wù)當中，提升對病患的人文關(guān)懷，加強宣傳，讓醫(yī)療服務(wù)人員能夠提高服務(wù)意識，增強其服務(wù)水平。

六、實際案例分析

京東中美醫(yī)院，其在1999年成立，是國內(nèi)最早的大型醫(yī)療集團，業(yè)務(wù)范圍包括以醫(yī)療、制藥、生物工程、科學研發(fā)、中醫(yī)中藥研究等多個方向，是一家大型的綜合性醫(yī)療集團。在發(fā)展的近二十年間，經(jīng)過不斷的努力和持續(xù)進行技術(shù)、業(yè)務(wù)的研發(fā)，中美醫(yī)療集團已經(jīng)成為了一所集醫(yī)療、研發(fā)、教育、康復治療于一體的非營利性醫(yī)院。目前，京東中美醫(yī)療集團規(guī)模占地108畝，整體建筑面積已達10.2萬平方米，設(shè)有床位850余張，可容納病患1400人，醫(yī)護、管理員工超1100人，衛(wèi)生技術(shù)人員達850余人，其中具有高級職稱人員100人，中級職稱近250人，初級職稱超500人，數(shù)十名博碩士，總資產(chǎn)已達12億元。

在發(fā)展過程中，由于集團規(guī)模的不斷擴大，其原有制度逐漸無法滿足發(fā)展需求，導致內(nèi)部管理開始出現(xiàn)混亂，在經(jīng)歷了多次變革后，京東中美不斷總結(jié)經(jīng)驗，針對內(nèi)部管理中所存在的問題仔細分析，并以原有制度為基礎(chǔ)，在其內(nèi)部控制流程方面持續(xù)創(chuàng)新改革，終取得了不小的成果。一方面，京東中美不斷進行內(nèi)部控制流程的創(chuàng)新，并積極改善醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境，持續(xù)提升內(nèi)部控制管理人員和執(zhí)行人員的專業(yè)水平和職業(yè)素養(yǎng)，并投入大量資金引入先進的信息化管理設(shè)備，采用先進的管理模式進行醫(yī)院內(nèi)部的管理控制，終實現(xiàn)了現(xiàn)在內(nèi)部控制效率的提升，發(fā)展成為當前總資產(chǎn)十數(shù)億的總資產(chǎn)，成為社會公益性的集團性醫(yī)療機構(gòu)。

七、結(jié)語

在我國新醫(yī)療制度改革的不斷推行下，為了應(yīng)對醫(yī)療市場激烈的市場競爭，醫(yī)院必須要緊抓改革的機遇，結(jié)合時代發(fā)展的特點進行自身管理效率與管理水平的提升，建立健全內(nèi)部控制體系的同時，要不斷創(chuàng)新醫(yī)院內(nèi)部控制流程、改善內(nèi)部控制環(huán)境、提高醫(yī)院內(nèi)部控制效率，借助現(xiàn)代化信息手段來增強對風險的防范控制，并積極的進行醫(yī)院管理人員、醫(yī)護人員、醫(yī)療人員的專業(yè)素質(zhì)與職業(yè)素養(yǎng)培訓，提高其整體專業(yè)水平，進而促進其執(zhí)行力，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制有效性的提升，如此才能夠有效提高醫(yī)院的綜合競爭能力，推動醫(yī)院進行健康可持續(xù)發(fā)展。

（作者單位：京東中美醫(yī)院）