王 偉，岳 偉*，徐世琴，馮善武

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院（南京婦幼保健院），江蘇 南京 210004）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇100例ASAⅠ-Ⅱ級(jí)、年齡25～45歲，體重50～70 kg宮腔粘連病人，粘連等級(jí)Ⅳ?；颊呔鶡o高血壓、心臟病、糖尿病、阿片類藥物、丙泊酚過敏及長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥物病史。手術(shù)時(shí)間在控制30 min以內(nèi)。隨機(jī)分為兩組，每組50例。F1組：0.15 ug/kg舒芬太尼復(fù)合2.5 mg/kg丙泊酚；F2組：0.4 ug/kg舒芬太尼復(fù)合1.5 mg/kg丙泊酚。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前禁食禁飲6h。入室后連續(xù)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、面管給氧（5 L/min），開放靜脈，兩組均靜脈給予托烷司瓊5 mg，宮腔鏡手術(shù)開始前，F(xiàn)1組靜注舒芬太尼0.15 ug/kg、丙泊酚2.5 mg/kg，當(dāng)SpO2＜90%時(shí)立即提下頜或面罩加壓給氧；F2組靜注舒舒芬太尼0.4 ug/kg、丙泊酚1.5 mg/kg，三分鐘后插入喉罩。兩組患者術(shù)中出現(xiàn)皺眉或肢體扭動(dòng)等體動(dòng)情況時(shí)追加丙泊酚0.5 mg/kg。HR＜50 次/分時(shí)靜注阿托品0.5 mg，MAP＜50 mmHg 時(shí)靜注麻黃堿10 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

麻醉前、麻醉后3 min、電切時(shí)、術(shù)畢時(shí)的MAP、HR。手術(shù)時(shí)間、患者蘇醒時(shí)間（手術(shù)結(jié)束到呼之睜眼的時(shí)間）、術(shù)中丙泊酚用量、術(shù)中躁動(dòng)、術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率。分別記錄患者清醒即刻（T0）、術(shù)后2 h（T1）、6 h（T2）、24 h（T3）下腹疼痛程度，采用VAS評(píng)分（0分為無痛，10分為無法忍受的劇烈疼痛）。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

計(jì)量資料，采用“x”表示，對(duì)兩組MAP、HR行雙因素方差分析，兩兩比較用SNK法；身高，體重、年齡、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、丙泊酚用量的比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)；等級(jí)資料用中位數(shù)四分位間距表示，用秩和檢驗(yàn)。用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件行統(tǒng)計(jì)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組病人身高、體重、年齡、手術(shù)時(shí)間、惡心嘔吐差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組產(chǎn)婦蘇醒時(shí)間、丙泊酚用量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組各時(shí)點(diǎn)血壓心率變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者一般情況和手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、丙泊酚用量、惡心嘔吐發(fā)生情況

F2組VAS評(píng)分在T1-T3時(shí)疼痛效果優(yōu)于F1組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評(píng)分

3 討 論

丙泊酚鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用弱，單一用于宮腔鏡手術(shù)病人會(huì)產(chǎn)生體動(dòng)反應(yīng)，追加藥物可能會(huì)蘇醒延遲。我們前期研究表明小劑量舒芬太尼（0.15 ug/kg）復(fù)合丙泊酚較單獨(dú)使用丙泊酚可以降低宮腔鏡檢查手術(shù)患者術(shù)中躁動(dòng)發(fā)生，增加術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)中丙泊酚用量[1]。但是對(duì)于宮腔鏡電切這類刺激較大手術(shù)，我們發(fā)現(xiàn)小劑量舒芬太尼（0.15 ug/kg）復(fù)合丙泊酚麻醉，仍有患者術(shù)中躁動(dòng)，追加丙泊酚后病人術(shù)后不能及時(shí)蘇醒。由于舒芬太尼消除半衰期較短、清除率高，很少有蓄積作用，術(shù)后發(fā)生嗎啡化的可能性很小，且舒芬太尼對(duì)呼吸抑制作用呈劑量依賴性，且呼吸抑制短于其鎮(zhèn)痛作用[2]。

舒芬太尼是人工合成鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的阿片藥物，鎮(zhèn)痛作用是芬太尼10倍，作用時(shí)間比芬太尼2倍，且呼吸抑制弱，不容易蓄積[3]，臨床上在門診或者住院短小手術(shù)中廣泛應(yīng)用，為了避免呼吸抑制用量普遍偏小[4]。馬昭逢[5]研究認(rèn)為0.4 ug/kg舒芬太尼用于喉罩全麻，可以減少丙泊酚的用量而且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，考慮到宮腔鏡電切手術(shù)刺激較強(qiáng)，為了達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果，我們用0.4 ug/kg誘導(dǎo)劑量舒芬太尼復(fù)合小劑量丙泊酚用于宮腔鏡電切患者，我們發(fā)現(xiàn)0.4 ug/kg舒芬太尼復(fù)合小劑量丙泊酚可以提供很好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，一方面由于舒芬太尼血漿蛋白結(jié)合率高[6]，減少丙泊酚的分布與清除來增加丙泊酚的血藥濃度，達(dá)到減少丙泊酚用量；另一方面，舒芬太尼代謝產(chǎn)物去甲舒芬太尼藥理活性相當(dāng)于芬太尼[3]，所以術(shù)后宮縮痛F2組明顯減少，提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量和滿意度。0.4 ug/kg舒芬太尼復(fù)合小劑量丙泊酚可以讓患者很好耐受喉罩，F(xiàn)2組有15例患者在手術(shù)還沒結(jié)束時(shí)，就有自主呼吸，患者自主呼吸對(duì)喉罩沒有表現(xiàn)煩躁體動(dòng)現(xiàn)象，術(shù)后舒適拔出喉罩，蘇醒及時(shí)。

阿片藥物給多最大的顧慮是術(shù)后呼吸抑制和惡心嘔吐，我們?cè)趦山M患者麻醉前就給以托烷司瓊，兩組惡心嘔吐發(fā)生率無明顯差異，提示我們?cè)谝院蟮氖中g(shù)過程中，控制惡心嘔吐要在惡心嘔吐未發(fā)生前提前干預(yù)可以很好預(yù)防發(fā)生。F2組在PACU要常規(guī)面罩吸氧，F(xiàn)1組鼻導(dǎo)管吸氧即可，兩組病人術(shù)后都在PACU觀察半小時(shí)，等病人完全清醒再送病房。