張楊春

（成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610000）

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是急性心肌梗死的重要組成部分，對于所有STEMI患者，指南是推薦抗凝的[1]。但是，PCI術(shù)后，目前的抗凝治療主要是經(jīng)驗(yàn)性抗凝，對改善心肌損傷的作用是有限的[2]。而且，目前這里還沒有一個(gè)研究使用心臟彩超等輔助檢查來研究上述問題。左室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）是PCI術(shù)后患者預(yù)后較強(qiáng)的預(yù)測因子，因?yàn)樗c心肌梗死患者術(shù)后再次發(fā)病率和死亡率相關(guān)，并且左室重塑可能會預(yù)后更差，容易發(fā)展為心力衰竭。因此，我們研究評估PCI術(shù)后抗凝療程是否影響患者術(shù)后安全性、住院期間心臟彩超和3個(gè)月LVEF和LV重塑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月～2019年6月成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科收治ST段抬高型心肌梗死并且行PCI患者106例；據(jù)臨床治療方法不同，隨機(jī)分為兩組：簡短抗凝組（53人）、延長抗凝組（53人），兩組術(shù)后抗凝藥物均為低分子肝素。簡短抗凝組：男性38人，女性15人，年齡44～75歲（平均年齡57.8±10.5），發(fā)病時(shí)間1.1～11.0 h（6.1±2.0）；其中廣泛前壁梗死32例、下壁心肌梗死17例、復(fù)合型心肌梗死4例；合并高血壓18例、糖尿病15例、高脂血癥17例；置入支架數(shù)目0～3枚（1.7±0.9）；延長抗凝組：男性42人，女性11人，年齡46～78歲（平均年齡62.3±9.6），發(fā)病時(shí)間0.9～10.5h（5.8±2.8）；其中廣泛前壁梗死35例、下壁心肌梗死13例、復(fù)合型心肌梗死5例；合并高血壓20例、糖尿病16例、高脂血癥14例。置入支架數(shù)目0～3枚（1.9+0.8）；兩組基線資料在性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、梗死部位等方面比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會所制定的STEMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)胸痛＞30 min，含服硝酸甘油不能緩解，心電圖表現(xiàn)為至少 2 個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高的ST段，且為ST段抬高型，肌鈣蛋白陽性；②發(fā)病時(shí)間＜12 h；③所有患者均行急診PCI，無手術(shù)的相關(guān)禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為其他類型的心肌梗死；②嚴(yán)重的心衰、腎、肝功能不全等；③存在手術(shù)禁忌證。

1.3 術(shù)后觀察指標(biāo)

所有STEMI患者均行PCI后，術(shù)后需觀察安全性（大出血、全因死亡率，再次PCI、急性或亞急性支架內(nèi)血栓）、住院期間心臟彩超左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），左室舒末內(nèi)徑（LVD），每搏輸出量（SV）；3月后隨訪心臟彩超。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用“x”表示。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，兩組術(shù)前和術(shù)后資料比較采用t檢驗(yàn)或x2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 住院期間術(shù)后安全性終點(diǎn)比較

兩組相比（見表1），在大出血、再次PCI、急性或亞急性支架內(nèi)血栓等方面，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 住院期間心臟彩超對比結(jié)果（見表2）

兩組在LVEF和LVEF＜35%占有比例，LVD兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。在每搏輸出量對比，延長抗凝組大于簡短抗凝組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表1 住院期間術(shù)后安全性對比[n（%）]

表2 住院期間心臟彩超對比

2.3 兩組3個(gè)月后心臟彩超對比結(jié)果

兩組在LVEF%，LVEF＜35%占有比例，LVD（左室舒末內(nèi)徑），每搏輸出量，LV重塑等方面比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討 論

對于STEMI患者，雖然積極的抗凝及抗血小板等治療，但仍有著再發(fā)缺血事件和出血雙重風(fēng)險(xiǎn)；在急性心肌梗死的病理生理過程中，由于出血等原因，不足的抗凝和抗血小板治療，可能會導(dǎo)致不良心血管事件的發(fā)生。而且，在PCI術(shù)后再灌注時(shí)，閉塞血管由于機(jī)械性開通及冠脈內(nèi)藥物的注入等，會導(dǎo)致血栓破壞及溶解，微小血栓斑塊隨血流開通，流向遠(yuǎn)段血管，導(dǎo)致遠(yuǎn)段血管栓塞，進(jìn)而發(fā)生片狀心肌梗死。理論上，適當(dāng)延長抗凝可減少急性血栓的形成及遠(yuǎn)段冠脈缺血再損傷和梗死的幾率。但很少來研究當(dāng)前藥物洗脫支架患者PCI術(shù)后抗凝的療程。

Madhavan等研究報(bào)道，延長抗凝治療和患者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)，而且沒有帶來減少缺血事件的益處]。因此，在PCI術(shù)后，常規(guī)的抗凝治療可能是無效的。

因此，本文評估了術(shù)后延長抗凝療程是否影響心臟彩超變化，術(shù)后安全性。與簡短抗凝組比較，延長抗凝治療組，在出血安全性終點(diǎn)對比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。延長抗凝組每搏輸出量較高，隨訪3-6個(gè)月后，兩組心臟彩超對比，不改善遠(yuǎn)期預(yù)后。既往的研究最好的結(jié)果是單純經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)是用普通肝素進(jìn)行的，使用的療程約3天到1周。然而，支架置入術(shù)后需要有效預(yù)防再次缺血性事件的發(fā)生，使得抗凝治療可能變得不那么重要。當(dāng)抗血小板治療已使血小板功能充分抑制時(shí)，那么，術(shù)后抗凝的必要性可能會減弱。2010年ST段抬高型心肌梗死患者PCI治療的中國專家共識中提到：“處理非復(fù)雜性PCI患者，常規(guī)應(yīng)用普通肝素是PCI術(shù)后不推薦得（Ⅰ，A）”；但在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生對“非復(fù)雜病變”的理解存在差異，且術(shù)后有必要抗凝治療的患者，其用藥劑量及用藥時(shí)間也無明確的指南推薦。因此，基于本研究及指南，對于非復(fù)雜性PCI患者，術(shù)后可能不需要常規(guī)抗凝治療，這對于經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生學(xué)來說，無疑是減少不必要支出。

應(yīng)強(qiáng)調(diào)本項(xiàng)研究雖然是一項(xiàng)隨機(jī)的研究，但該研究納入人數(shù)較少，使實(shí)驗(yàn)存在誤差。未來方向：延長PCI術(shù)后抗凝療程相對安全，但此類治療方案可能延遲出院和增加經(jīng)濟(jì)成本，沒有明顯的收益。