平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院（467000）張國棟

肝性腦病（Hepatic encephalopathy，HE）是由嚴(yán)重肝病引起的，以代謝障礙為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合癥，是各種終末期肝病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。在我國各種病因中，以HBV相關(guān)慢加急性肝功能衰竭或慢性肝功能衰竭最為常見?！鞍敝卸緦W(xué)說”在肝性腦病發(fā)病機制中占有重要地位，降低血氨濃度是治療肝性腦病的重要環(huán)節(jié)。本次研究中使用微生態(tài)制劑通過調(diào)節(jié)腸道菌群降低血氨濃度取得較好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月～2020年1月在我院治療的HBV相關(guān)慢加急性肝功能衰竭或慢性肝功能衰竭合并HE患者85例，隨機分成兩組。治療組43例，男37例，女6例，年齡35～72歲，平均(47.2±16.8）歲；對照組42例，男35例，女7例，年齡33～70歲，平均(45.7±15.3）歲。兩組年齡、性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義。肝功能衰竭的診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會感染病分會肝衰竭與人工肝學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會肝病分會重型肝炎與人工肝學(xué)組制定的《肝衰竭診治指南》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)；HE的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會制定的《肝硬化肝性腦病診療指南》[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除精神疾病、中毒性腦病、顱內(nèi)病變、其他代謝性腦病（包括低血糖、酮癥酸中毒、腎性腦病、肺性腦病等）。

1.2 治療方法及檢測項目 所有患者均按照HBV相關(guān)肝衰竭治療原則給予臥床休息、抗病毒、保肝、維持水電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境平衡等治療，并給予去除HE誘因治療。對照組給予門冬氨酸鳥氨酸注射液(雅博司)10g/次加入10%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，兩次/日；治療組在上述治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(思連康)3片/次，3次/日，療程10天。所有患者入院當(dāng)天及之后每天檢測血氨濃度，同時檢測血清總膽紅素（TBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT）、凝血酶原活動度（PT%）等指標(biāo)。

附表1 兩組血氨水平比較（±s）

附表1 兩組血氨水平比較（±s）

組別 例數(shù) 治療前（umol/L） 治療后（umol/L）治療組 43 120.23±26.36 46.85±20.51對照組 42 118.75±27.29 79.64±22.19

附表2 兩組TBlL、ALT、PT%比較（±s）

附表2 兩組TBlL、ALT、PT%比較（±s）

注：與對照組治療后比較aP＜0.05；與同組治療前比較bP＜0.05。

組別 時間 例數(shù) TBIL（umol/L） ALT（IU/L) PT%治療組 治療前 43 75.23±46.53 168.26±47.31 34.63±4.69治療后 43 28.36±13.18ab 49.65±25.97ab 38.95±3.56b對照組 治療前 42 76.15±48.26 163.79±52.16 34.37±5.49治療后 42 42.01±15.23b 83.37±28.49b 37.53±3.85b

1.3 療效判斷 有效：患者神志轉(zhuǎn)清或神志未轉(zhuǎn)清但HE分級好轉(zhuǎn)；無效：病情無好轉(zhuǎn)或療程中死亡，并觀察治療前后血氨、血清總膽紅素、ALT、凝血酶原活動度的變化（療程中死亡者記錄死亡前檢測數(shù)據(jù)作為治療后數(shù)據(jù)）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間及治療前后比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效的比較 對照組42例患者中有效者為32例，占76.19%，無效者為10例，占23.81%；治療組43例患者中有效者為40例，占93.02%，無效者為3例，占6.98%。兩組比較x2=4.65，P＜0.05。由此表明應(yīng)用微生態(tài)制劑后，HE恢復(fù)更理想。

2.2 血氨水平的比較 治療前，兩組血氨水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組血氨水平均下降，與同組治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；治療組血氨下降更顯著，與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見附表1。

2.3 血清總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、凝血酶原活動度的比較 治療開始前TBIL、ALT、PT%與對照組相比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。治療后TBIL、ALT兩組均下降、PT%兩組均上升，與同組治療前相比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。且治療組治療后TBIL、ALT下降更顯著，與對照組治療后相應(yīng)指標(biāo)比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示應(yīng)用微生態(tài)制劑后，HE病人肝功能恢復(fù)更理想。見附表2。

3 討論

肝性腦病是各種終末期肝病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，致死率較高。目前肝性腦病的發(fā)病機制仍未完全明確，基于氨代謝紊亂的氨中毒學(xué)說是肝性腦病的重要發(fā)病機理[3]。胃腸道是氨進入身體的主要途徑，大部分氨是由血循環(huán)彌散至腸道的尿素經(jīng)腸菌的尿素酶分解產(chǎn)生，小部分是食物中的蛋白質(zhì)被腸菌的氨基酸氧化酶分解產(chǎn)生。當(dāng)機體出現(xiàn)肝功能衰竭，氨經(jīng)鳥氨酸代謝環(huán)在肝臟中合成為尿素的能力減退，肝硬化的病人存在門體分流，來源于腸道的氨未經(jīng)肝臟解毒通過門體分流直接進入體循環(huán)，從而使血氨增高[4]。

在治療肝性腦病時，臨床上通常使用門冬氨酸鳥氨酸提供尿素和谷氨酰胺合成的底物，活化尿素循環(huán)及氨的解毒，達到降低血氨的目的[5]。

近年來，隨著對“腸-肝軸”的研究日益加深，腸道菌群組成的變化和功能異常在肝病的發(fā)病過程中所起的作用日益受到重視[6]。有研究發(fā)現(xiàn)[7]，肝硬化病人均有腸道菌群的改變，恢復(fù)腸道菌群平衡，減少腸源性氨的產(chǎn)生，可降低肝性腦病的發(fā)病率。另有研究顯示，與安慰劑相比，經(jīng)益生菌治療的病人血氨水平降低明顯。

雙歧桿菌四聯(lián)活菌片含有嬰兒雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌、蠟樣芽孢桿菌。雙歧桿菌、乳桿菌等益生菌可促進腸道內(nèi)乳酸產(chǎn)生，抑制致病菌的生長，提供維持腸道正常微生態(tài)平衡的厭氧條件；地衣芽胞桿菌通過消耗氧氣制造厭氧環(huán)境促進雙歧桿菌、乳桿菌等腸道有益厭氧菌的生長，減少腸道毒素的吸收，同時促進免疫器官、組織的成熟，提高機體體液免疫和細胞免疫水平。本次研究中用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片治療HBV相關(guān)慢加急性肝功能衰竭或慢性肝功能衰竭合并肝性腦病，治療組血氨水平與對照組相比下降更為迅速，肝功能好轉(zhuǎn)更為明顯。因此益生菌可有效改善肝性腦病，值得臨床推廣，但尚需擴大樣本量進一步證實。