廣東省深圳市坪山區(qū)醫(yī)療健康集團(tuán)（518118）白帆 周彭玲

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種罕見的異位妊娠，該病早期常見腹痛、不規(guī)則陰道出血等癥狀，如患者不及時進(jìn)行診斷，疾病進(jìn)展可能會危及患者生命。目前，CSP的診斷主要依靠二維陰道超聲、磁共振成像（MRI）檢查，其中二維陰道超聲雖然安全、方便，但在制定個體化的治療方案時，仍需要MRI檢查確認(rèn)。MRI雖然是常用的診斷方法，但其具有檢查費(fèi)用較高、不易操作等缺點(diǎn)[1]。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道三維超聲檢查診斷準(zhǔn)確性高于經(jīng)陰道二維超聲，但其診斷效果是否與MRI相當(dāng)仍需要進(jìn)一步證實(shí)。本次選取2016年6月～2019年12月本院收治的80例疑似剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠患者作為研究對象，通過使用三維陰道超聲與MRI對患者進(jìn)行診斷，對比兩者的診斷符合率、誤診率等，以探討三維陰道超聲在CSP診斷中的應(yīng)用價值與替代MRI的可能性，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月～2019年12月本院收治的80例疑似剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠患者作為研究對象，所有檢查以手術(shù)檢查作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，80例患者年齡21～32歲，均數(shù)（26.50±2.10）歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次；停經(jīng)45～60d，均數(shù)（52.50±2.63）d。研究已經(jīng)過院倫理委員會的批準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①停經(jīng)12周以內(nèi)的早期妊娠患者；②單純剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP患者，剔除合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥、卵巢病變等疾病；③中止妊娠前未接受治療和人工流產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)疾病以及認(rèn)知障礙的妊娠患者；研究中途退出者。

1.2 方法 經(jīng)陰道三維超聲檢查：采用美國通用GE10彩超機(jī)，將安全套覆蓋在陰式探頭上，緩慢推進(jìn)患者的陰道內(nèi)，對其孕囊大小、位置、性質(zhì)、瘢痕厚度等從不同切面進(jìn)行探查。先行陰道二維超聲檢查，繼而三維成像。

MRI檢查：采用GE1.5T Signa EXCITE HD超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)，全部患者均在臨床確定將中止妊娠。指導(dǎo)患者取仰臥位，之后對其盆腔進(jìn)行掃描。從恥骨聯(lián)合下緣開始，一直到子宮的最底部，包括橫軸位DWI、T1WI、T2WI脂肪抑制序列，矢狀位T2WI脂肪抑制序列和冠狀位T2WI。成像結(jié)束后數(shù)據(jù)傳送至工作站，采用GE公司的軟件FunctoolⅡ?qū)D像進(jìn)行處理。

所有患者均于超聲檢查后1～2天內(nèi)進(jìn)行MRI檢查。

圖像分析：超聲檢查由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師觀察孕囊的部位、范圍，孕囊與子宮瘢痕的關(guān)系，瘢痕處子宮肌層厚度，評估有無絨毛植入等。MRI圖像分析采用雙盲法原則，由2名醫(yī)師分別閱讀、評價，內(nèi)容包括：孕囊的部位、范圍，瘢痕形態(tài)及與孕囊的關(guān)系，瘢痕處子宮肌層厚度，評估有無絨毛植入、絨毛組織活性及有無活動性出血等，評估有無出血風(fēng)險和瘢痕破裂風(fēng)險等。

1.3 觀察指標(biāo) 分析經(jīng)陰道三維超聲、MRI診斷的診斷符合率、誤診率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件處理，超聲和MRI檢查對CSP的診斷符合率及判斷絨毛植入準(zhǔn)確率等采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果 80例疑似剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠患者中，經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)診斷得出陽性55例，陰性25例。陰道三維超聲診斷檢查出53例陽性，27例陰性；經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)檢查確診陽性50例，陰性22例。MRI診斷檢查出陽性55例，陰性25例；經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)檢查確診陽性52例，陰性22例，見附表1。

2.2 兩種檢查方法的診斷符合率、誤診率對比 經(jīng)陰道三維超聲、MRI診斷的診斷符合率、誤診率對比無顯著差異（P＞0.05），見附表2。

附表1 不同檢查方法的檢查結(jié)果比較

附表2 兩種檢查方法的診斷符合率、誤診率對比（%）

3 討論

本次經(jīng)陰道三維超聲陰道檢查中單純胚囊型的聲像表現(xiàn)為孕囊著床在瘢痕壁間，呈雙環(huán)征，囊內(nèi)可見卵黃囊，部分可見胚芽及原始心管搏動，肌層回聲均勻，孕囊較大時可向膀胱方向前凸；不均質(zhì)團(tuán)塊型則在切口處呈現(xiàn)強(qiáng)弱不均的混合回聲團(tuán)塊，與菲薄肌層分界不清，宮腔及宮頸管未見妊娠物，部分宮頸管內(nèi)見少量積液。經(jīng)MRI檢查的圖像表現(xiàn)為子宮下段瘢痕處，可見胚胎組織，部分患者可見子宮峽部前壁變薄，宮體增厚，呈類圓形或淚滴狀、邊界清楚；有部分患者宮峽部顯著增大，胚胎浸潤性生長[2]。

本次研究得出，經(jīng)陰道三維超聲、MRI診斷的診斷符合率、誤診率對比無顯著差異（P＞0.05），所得結(jié)果表明，經(jīng)陰道三維超聲檢查CSP的準(zhǔn)確性與MRI的準(zhǔn)確性相當(dāng)。分析原因，雖然二維陰道超聲檢查具有安全、方便、可重復(fù)使用的優(yōu)點(diǎn)，但其對個體化治療方案制定的依據(jù)不足，需要MRI進(jìn)一步確診并了解病灶與宮腔、剖宮產(chǎn)瘢痕之間的關(guān)系。然而MRI檢查也存在一定的局限性，其并不適用于安有心臟起搏器、人工心臟瓣膜、宮腔節(jié)育環(huán)或是癲癇患者、幽閉恐懼癥患者[3]。此外，由于MRI檢查的費(fèi)用較高、操作存在一定的難度，所以該技術(shù)只是作為超聲診斷結(jié)果的補(bǔ)充檢查手段。劉瑞明[4]的研究中指出三維陰道超聲能清楚地顯示孕囊或者包塊與剖宮產(chǎn)瘢痕空間之間的位置關(guān)系，有助于尋找胚胎著床具體位置，為CSP的診斷與鑒別提供重要信息，從而降低誤診率。同時，三維陰道超聲的斷層成像能夠在X、Y、Z三個數(shù)軸上成像，除了能立體的顯示孕囊或妊娠包塊與子宮瘢痕的關(guān)系之外，還可以在1mm的斷層層面上觀察孕囊或妊娠包塊與瘢痕的關(guān)系，并測出子宮漿膜層最薄的距離，提升最薄肌層厚度的精確度，為臨床的治療提供有力的數(shù)據(jù)方案[5]。

研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前深圳市內(nèi)已有部分醫(yī)院開展二維超聲、三維超聲、MRI在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷中的應(yīng)用研究，但未有三維陰道超聲與MRI在CSP診斷中的應(yīng)用效果對比報道，本次研究分析得出，三維超聲、MRI診斷的診斷符合率對比無顯著差異，這表明三維陰道超聲對于無法做MRI檢查的CSP患者，能夠獲得較高的診斷符合率，進(jìn)而大幅降低檢查費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。綜上所述，陰道三維超聲的診斷符合率以及誤診率與MRI診斷結(jié)果相當(dāng)，其可作為剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的診斷工具，減少臨床對MRI的依賴，規(guī)避其局限性，降低檢查費(fèi)用，獲得良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。