莊丕偉 黃永望

聲帶白斑的主要病因有煙酒刺激、病毒感染、長(zhǎng)期過(guò)度用聲、咽喉返流等,有研究提示喉咽反流與嗓音疾病存在相關(guān)性[1,2]。國(guó)外已有報(bào)道表明對(duì)于聲帶白斑合并咽喉反流的患者予以單純抑酸治療，患者的聲帶粘膜可完全恢復(fù)正常[3]，表明兩者之間存在著關(guān)聯(lián)。本研究擬通過(guò)觀察術(shù)前抑酸治療對(duì)于聲帶白班患者手術(shù)后療效的影響，初步探討咽喉反流與聲帶白斑之間可能的關(guān)系，為臨床上聲帶白斑的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 以2018年7月至2019年10月在天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻喉科就診、經(jīng)臨床和病理診斷為聲帶白斑且合并咽喉反流的72例患者為研究對(duì)象。將對(duì)象隨機(jī)分成A組和B組，A組36例，病程1～10.5個(gè)月，平均5.2±1.4個(gè)月，其中女8例，男28例，年齡32～65歲，平均41.2±3.5歲。B組36例，病程1.5～9個(gè)月，平均為6.1±2.3個(gè)月，其中女6例，男30例，年齡29～61歲，平均44.6±4.5歲。選擇同期36例無(wú)嗓音疾患、經(jīng)電子喉鏡檢查聲帶正常的成年人作為正常對(duì)照組，女7例，男29例，年齡33～63歲，平均40.7±3.9歲；A、B兩組患者在年齡、性別及病程等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，三組受試者在年齡、性別方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。根據(jù)電子喉鏡檢查結(jié)果，聲帶白斑側(cè)別：A組單側(cè)20例，雙側(cè)16例，B組單側(cè)22例，雙側(cè)14例。聲帶白斑范圍：小于聲帶全長(zhǎng)1/3者A組29例，B組25例；占聲帶全長(zhǎng)1/3～2/3者A組16例，B組19例；占聲帶全長(zhǎng)2/3以上者A組7例，B組6例。兩組患者聲帶白班的側(cè)別及范圍比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2治療方法

1.2.1抑酸治療 A組患者術(shù)前口服6～8周埃索美拉唑(美國(guó)阿斯利康公司)，20 毫克/次，2次/日，分別于早餐和晚餐前半小時(shí)空腹服用，同時(shí)囑患者避免吃辛辣及煎炸食物。B組術(shù)前及對(duì)照組不用藥。

1.2.2手術(shù)方法 A、B兩組患者均在氣管插管全身麻醉后，經(jīng)口置入支撐喉鏡，喉顯微鏡下先在聲帶黏膜下注射含腎上腺素的生理鹽水，在聲帶病變外側(cè)作一稍大于病變范圍的切口，從距病變邊緣2 mm處用顯微喉刀切開(kāi)黏膜，將病變上皮黏膜層分離、剝脫，均徹底去除病變組織，最大限度的保留聲帶顯微結(jié)構(gòu)。

1.3咽喉反流及嗓音評(píng)估方法 對(duì)A組患者抑酸治療前1天、A和B組患者手術(shù)前1天及術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行反流癥狀指數(shù)(reflux symptom index,RSI)及反流體征評(píng)分(reflux finding score,RFS)量表評(píng)估、嗓音障礙指數(shù)-10評(píng)估以及嗓音聲學(xué)分析。正常對(duì)照組進(jìn)行一次嗓音聲學(xué)分析。

1.3.1RSI、RFS評(píng)估 參照Wake Forust醫(yī)學(xué)院嗓音疾病診療中心制定的RSI、RFS量表[4]，RSI量表共有9項(xiàng)調(diào)查內(nèi)容，患者對(duì)每項(xiàng)癥狀有無(wú)及嚴(yán)重程度進(jìn)行自我評(píng)分，按0～5的6個(gè)程度進(jìn)行評(píng)分，0為無(wú)癥狀，5為最嚴(yán)重，>13分為陽(yáng)性;電子纖維喉鏡下為所有對(duì)象進(jìn)行RFS中的8項(xiàng)體征評(píng)估并記分，RFS>7分時(shí)診斷為咽喉反流。

1.3.2嗓音障礙指數(shù)-10(voice handicap index-10，VHI-10)量表評(píng)估 根據(jù)VHI-10是表中10個(gè)問(wèn)題自我評(píng)估嗓音障礙的嚴(yán)重程度，每個(gè)問(wèn)題的評(píng)分0～4分，0分表示該嗓音問(wèn)題從未發(fā)生，1、2、3分別表示問(wèn)題很少、有時(shí)及經(jīng)常發(fā)生，而4分表示嗓音問(wèn)題總是發(fā)生；分值越高，提示嗓音病變對(duì)患者的影響越大。

1.3.3嗓音聲學(xué)分析 采用德國(guó)Xion聲學(xué)分析軟件進(jìn)行嗓音聲學(xué)分析。檢查時(shí)，受試者坐于安靜的檢查室內(nèi)，話筒與口距離30 cm，發(fā)平穩(wěn)舒適的元音/a/，持續(xù)3 s，記錄基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)和諧噪比(HNR)值，然后再對(duì)受試者進(jìn)行音域測(cè)試，獲得最高基頻(F0max)和最小音量值(SPLmin)，在音域測(cè)量的基礎(chǔ)上，測(cè)試受試者最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間(MPT)，在測(cè)試結(jié)束后經(jīng)計(jì)算自動(dòng)獲得嗓音障礙嚴(yán)重指數(shù)(DSI)值，其計(jì)算公式為：DSI=0.13MPT+0.005 3F0max-0.26SPLmin-1.18 jitter(%)+12.4[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療前后結(jié)果的比較運(yùn)用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

A組術(shù)前經(jīng)過(guò)抑酸治療后RSI、RFS、VHI-10評(píng)分均降低(表1)，jitter、shimmer值降低，HNR、DSI值升高(表2)。A組術(shù)后1個(gè)月RSI、RFS、VHI-10評(píng)分降至正常范圍(表1)，jitter、shimmer、HNR、DSI值與正常對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。B組術(shù)后1個(gè)月RSI、RFS、VHI-10評(píng)分較術(shù)前降低(表1)，jitter、shimmer值較術(shù)前降低，HNR、DSI值較術(shù)前升高，與正常對(duì)照組比較差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

電子喉鏡檢查結(jié)果：A組患者接受6～8周抑酸治療后，27例(75.0%,27/36)患者聲帶白斑范圍縮小，9例患者聲帶白斑范圍變化不明顯。術(shù)后1個(gè)月，A組患者聲帶白斑均無(wú)復(fù)發(fā)，B組有8例患者(22.22%,8/36)復(fù)發(fā)。

表1 兩組患者治療前后RSI、RFS、VHI-10評(píng)分結(jié)果比較 (分，

表2 兩組患者治療前后及正常對(duì)照組嗓音聲學(xué)分析結(jié)果比較

A組中有3例患者抑酸治療6～8周后RSI>13分，RFS>7分，喉鏡下見(jiàn)喉粘膜仍彌漫性水腫，雙側(cè)杓區(qū)見(jiàn)紅斑樣改變；這3例患者既往曾查胃幽門螺旋桿菌陽(yáng)性。

3 討論

聲帶白斑與刺激因素長(zhǎng)期持續(xù)作用于聲帶上皮有關(guān)，這些刺激因素包括吸煙、病毒感染、吸入刺激性物質(zhì)、聲損傷及咽喉反流等[6]。咽喉反流是指胃內(nèi)容物反流至食管上括約肌以上部位，引起一系列咽喉部癥狀和體征的總稱。反流物中的胃酸、胃蛋白酶或其他消化液成分可能對(duì)聲帶粘膜上皮產(chǎn)生慢性刺激，使其發(fā)生角化、不典型增生甚至癌變，且喉部粘膜較食管黏膜更易受到反流消化液的損傷[7]。吳昆旻等[8]研究發(fā)現(xiàn)咽喉反流物可以導(dǎo)致聲帶組織滲透性提高，緊密連接結(jié)構(gòu)破壞，相關(guān)蛋白功能表達(dá)異常，細(xì)胞間連接結(jié)構(gòu)遭到破壞，細(xì)胞間隙擴(kuò)大，從而促進(jìn)聲帶白斑的發(fā)生與發(fā)展。

本組聲帶白斑患者均伴有咽喉反流，從文中結(jié)果看A組術(shù)前使用6～8周的抑酸治療后VHI評(píng)分降低，即患者從主觀上感受到其嗓音質(zhì)量得到了改善。不僅如此，經(jīng)過(guò)術(shù)前的抑酸治療，A組患者的RSI及RFS得分均降低，說(shuō)明患者的咽喉反流得到了抑制，術(shù)后1個(gè)月再次評(píng)估，平均RSI<13分，RFS<7分，說(shuō)明患者的咽喉反流癥狀及體征明顯改善。由于聲帶白斑發(fā)病的相關(guān)因素較多且復(fù)雜，而且本研究樣本量有限，因此尚不能確定咽喉反流是本組患者聲帶白斑的直接病因或誘因。此外，A組中有3例患者接受6～8周抗反流治療后RSI評(píng)分仍高于13分，RFS評(píng)分高于7分，電子喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)其喉部粘膜仍彌漫性水腫，杓區(qū)可見(jiàn)紅斑，這3例患者既往檢查發(fā)現(xiàn)胃幽門螺桿菌陽(yáng)性;因此，推測(cè)幽門螺桿菌感染可能影響咽喉反流患者抑酸治療的效果。Borkowski等[9]研究發(fā)現(xiàn)胃幽門螺桿菌陽(yáng)性的咽喉反流患者采用三聯(lián)療法根治幽門螺桿菌后，患者咽喉反流癥狀和體征消退。但對(duì)于幽門螺桿菌感染與咽喉反流的相關(guān)性仍缺乏臨床證據(jù)，對(duì)于合并咽喉反流的聲帶白斑患者是否有必要在治療前進(jìn)行胃幽門螺桿菌檢測(cè)仍然值得進(jìn)一步探究。

近些年來(lái)，射頻、低溫等離子以及激光等新技術(shù)在聲帶白斑手術(shù)中被廣泛應(yīng)用，但聲帶白斑術(shù)后的復(fù)發(fā)問(wèn)題仍是臨床的棘手問(wèn)題，各文獻(xiàn)報(bào)道聲帶白斑的術(shù)后復(fù)發(fā)率為9.5%～46.6%[10，11]。因此，減少、避免和控制引起聲帶白斑的危險(xiǎn)因素，降低聲帶白斑術(shù)后復(fù)發(fā)率，尤為重要。陳敏等[12]觀察158例采用CO2激光治愈的聲帶白斑患者，發(fā)現(xiàn)其1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為10.1%。莊佩耘等[13]觀察8例聲帶白斑合并咽喉反流的患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)抑酸治療后聲帶白斑消失，嗓音有不同程度改善，隨訪3～5個(gè)月白斑無(wú)復(fù)發(fā)。本研究A組患者經(jīng)過(guò)術(shù)前6～8周抑酸治療，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，B組患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查有8例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為22.22%。因此認(rèn)為咽喉反流和聲帶白斑之間存在著一定的關(guān)系，術(shù)前抑酸治療可以通過(guò)改善咽喉反流來(lái)降低聲帶白斑患者的復(fù)發(fā)率。但本研究隨訪時(shí)間短，尚有待延長(zhǎng)隨訪時(shí)間來(lái)觀察遠(yuǎn)期療效。

嗓音聲學(xué)分析可定量評(píng)估發(fā)聲功能，其中jitter和shimmer主要反映嗓音粗糙及嘶啞的程度；DSI可以通過(guò)具體的數(shù)值對(duì)嗓音障礙的嚴(yán)重程度進(jìn)行量化，因此，適合運(yùn)用于臨床嗓音障礙的評(píng)估。周舟等[14]研究發(fā)現(xiàn)DSI在評(píng)估嗓音障礙程度方面有較高的可信度。Ruta等[15]研究證實(shí)咽喉反流患者jitter和shimmer值均增高，DSI值降低。本研究中72例伴有咽喉反流的患者jitter和shimmer值較正常對(duì)照組升高，HNR和DSI較正常對(duì)照組降低，與該研究結(jié)果相符。從文中結(jié)果看，A組患者接受抑酸及手術(shù)治療后，jitter、shimmer、HNR和DSI值均恢復(fù)至正常范圍，B組患者接受手術(shù)治療后，jitter和shimme值較術(shù)前降低，HNR、DSI值較術(shù)前升高，但與正常對(duì)照組比較差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有研究發(fā)現(xiàn)DSI值在患者治療前后有2.49以上的數(shù)值差異，說(shuō)明治療有效[16]，本研究中，A組患者治療前后DSI差值為3.6，而B(niǎo)組患者治療前后DSI差值為1.3，說(shuō)明術(shù)前抑酸治療對(duì)于聲帶白班患者嗓音質(zhì)量的恢復(fù)有明顯促進(jìn)作用，且較單純手術(shù)治療效果更顯著。

臨床上導(dǎo)致聲帶白斑的病因有很多，包括咽喉反流、基因調(diào)控、微生物感染、相關(guān)炎癥因子的介導(dǎo)、不良的生活習(xí)慣和發(fā)音習(xí)慣以及免疫因素等。本研究只觀察了咽喉反流對(duì)聲帶白斑術(shù)后療效的影響，且病例數(shù)偏少，隨訪時(shí)間短，其他因素對(duì)于聲帶白斑的影響程度以及抑酸治療對(duì)于聲帶白斑的遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步的觀察研究。