于 濤, 雷國棟

(1. 陜西省咸陽市中心醫(yī)院 麻醉科, 陜西 咸陽, 712000;2. 陜西核工業(yè)二一五醫(yī)院 麻醉科, 陜西 咸陽, 712000)

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，老年患者采用微創(chuàng)手術(shù)治療疾病的概率呈明顯上升趨勢[1]。與年輕手術(shù)患者比較，老年患者身體發(fā)生了退行性變化，身體各臟器功能也在不同程度降低，藥物在體內(nèi)吸收、降解、排泄時間明顯延長，部分患者清醒時間有明顯延遲，因此選擇安全性較高的麻醉方法能夠有效減少患者用藥后的不良反應(yīng)，縮短清醒時間，減少了用藥劑量[2-3]。研究[4-5]指出，全身麻醉藥物對老年患者的認(rèn)知功能有一定影響，因此選擇有效麻醉方案能夠提高藥物利用度，達(dá)到較好麻醉效果，減少認(rèn)知損害。本研究探討全身麻醉結(jié)合硬膜外麻醉在腹部手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2020年2月收治的300例行腹部手術(shù)的患者為研究對象，隨機(jī)分為全身麻醉組和復(fù)合麻醉組，每組150例。全身麻醉組男80例，女70例; 年齡32～75歲，平均(52.36±3.11)歲。復(fù)合麻醉組男82例，女68例; 年齡30～74歲，平均(51.99±3.08)歲。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]: 患者經(jīng)診斷符合腹部手術(shù)指征; 患者均在腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)控下使用麻醉藥物; 患者均有家屬陪同，且同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn): 患者伴有嚴(yán)重肝、腎功能不全; 濫用藥物史者; 近期有明顯感染史者; 近期使用過抗生素、鎮(zhèn)痛類藥物者; 伴有凝血功能障礙者; 本身有精神疾病，不能參與本研究者。

1.2 方法

所有患者手術(shù)前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品，進(jìn)入手術(shù)室后根據(jù)需要協(xié)助其擺放合適體位，全身麻醉組接受靜脈推注枸櫞酸芬太尼3 μg/kg, 并給予微泵靜脈輸注丙泊酚注射液4 μg/kg, 待患者BIS值為40～55時，靜脈推注順苯阿曲庫銨1.5 mg/kg。誘導(dǎo)成功后給予氣管插管、機(jī)械通氣(通氣量8～10 mg/kg, 呼吸頻率13次/min), 術(shù)中根據(jù)BIS監(jiān)測值調(diào)整藥物用量。術(shù)中給予順苯阿曲庫銨維持用藥。復(fù)合麻醉組接受全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，根據(jù)手術(shù)部位進(jìn)行硬膜外穿刺術(shù)，在頭側(cè)3～4 cm置管，給予2%利多卡因3 mL推注，到達(dá)阻滯平面后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，之后給予氣管插管。術(shù)中給予芬太尼6 mL/h維持麻醉，且術(shù)中采用微量泵持續(xù)靜脈輸入丙泊酚4 μg/kg。手術(shù)結(jié)束時停止使用硬膜外麻醉藥物，術(shù)后連接鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo)

① 觀察并統(tǒng)計2組麻醉前，麻醉后12、24 h認(rèn)知功能情況，根據(jù)簡易精神狀況調(diào)查表(MMSE)進(jìn)行判定，總分30分，得分低于23分為認(rèn)知功能障礙[7-8]。記錄2組術(shù)后清醒時間及干預(yù)后認(rèn)知障礙(POCD)發(fā)生率。② 統(tǒng)計并比較2組麻醉藥物誘導(dǎo)劑量以及術(shù)中使用劑量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組麻醉前和麻醉后12、24 h MMSE評分比較

與全身麻醉組比較，復(fù)合麻醉組麻醉后12、24 h MMSE評分較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組麻醉前和麻醉后12、24 h MMSE評分比較 分

2.2 2組誘導(dǎo)麻醉藥物劑量比較

復(fù)合麻醉組丙泊酚誘導(dǎo)劑量、芬太尼誘導(dǎo)用量少于全身麻醉組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 2組順苯阿曲庫銨用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組誘導(dǎo)麻醉藥物劑量比較

2.3 2組術(shù)中麻醉藥物劑量比較

復(fù)合麻醉組丙泊酚維持劑量、芬太尼維持用量少于全身麻醉組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 2組順苯阿曲庫銨用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)中麻醉藥物劑量比較

2.4 2組術(shù)后清醒時間比較

復(fù)合麻醉組清醒睜眼、準(zhǔn)確完成指令、拔除氣管插管時間短于全身麻醉組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組術(shù)后清醒時間比較 min

2.5 2組患者POCD發(fā)生率比較

全身麻醉組POCD患者21例，復(fù)合麻醉組4例。復(fù)合麻醉組POCD發(fā)生率為2.67%, 低于全身麻醉組的14.00%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

BIS能夠有效監(jiān)測患者大腦皮層變化，準(zhǔn)確反映患者知曉、意識、體動等情況, BIS監(jiān)測值與患者意識、記憶度、鎮(zhèn)靜深度等有著密切相關(guān)性[9-10]。腹部手術(shù)通常創(chuàng)傷較大，且操作較為復(fù)雜，部分患者手術(shù)時間和麻醉時間較長，藥物使用劑量增多，增高了手術(shù)風(fēng)險，同時對患者各臟器以及認(rèn)知功能有一定損害[11-12]。因此，選擇合適麻醉方法可以保證有效的麻醉效果，保障循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定性，盡量使用最小藥物劑量達(dá)到最佳麻醉效果[13]。單純?nèi)砺樽硎菍Υ竽X皮層系統(tǒng)、下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)進(jìn)行有效抑制，但是不能抑制局部傷害性刺激向交感神經(jīng)傳導(dǎo)中樞，因此不能有效減少手術(shù)引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)[14]。

本研究將全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉應(yīng)用于腹部手術(shù)患者中，結(jié)果表明，椎管內(nèi)麻醉能夠有效阻滯椎管內(nèi)神經(jīng)，提高麻醉及鎮(zhèn)靜效果，減少應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。研究[15]顯示，全身麻醉患者術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定性較差，在椎管內(nèi)麻醉基礎(chǔ)上給予麻醉誘導(dǎo)以及麻醉維持的復(fù)合麻醉，既能夠減少藥物劑量，又能夠減輕手術(shù)對機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，與全身麻醉組比較，復(fù)合麻醉組麻醉后12、24 h MMSE評分較高(P<0.05), 說明全身麻醉藥物進(jìn)入機(jī)體后，根據(jù)BIS監(jiān)測調(diào)整藥物劑量，并在椎管硬膜外腔注入麻醉藥物，局部神經(jīng)根引發(fā)了麻醉，減少了對患者腎、肝等功能損傷，麻醉藥物使用劑量小，患者術(shù)后清醒及準(zhǔn)確完成指令時間短，且拔管時間也明顯縮短。本研究結(jié)果顯示，與全身麻醉組比較，復(fù)合麻醉組POCD發(fā)生率較低，說明全身麻醉藥物劑量的減少有效降低了對患者認(rèn)知功能的影響。

綜上所述，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉在腹部手術(shù)患者中的效果較好，可有效減少全身麻醉藥物的使用劑量，降低藥物對患者認(rèn)知功能的影響。