董春林, 宋 婧, 王 元, 余進(jìn)進(jìn)

(江南大學(xué)附屬醫(yī)院, 江蘇 無(wú)錫, 214000)

盆腔器官脫垂(POP)是因先天缺陷、妊娠等造成盆底支持組織損傷所致，常見(jiàn)于中老年婦女，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。重建脫垂器官的解剖結(jié)構(gòu)并恢復(fù)器官功能是手術(shù)治療的主要目的。本研究比較改良陰式雙側(cè)骶棘韌帶固定術(shù)與腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)治療POP的效果及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù) POP-Q分度測(cè)量法，選取2016年1月—2018年12月在本院住院治療的60例明確診斷為Ⅲ～Ⅳ度子宮/陰道穹窿脫垂且伴有不同程度的陰道前壁或后壁膨出的患者，入選患者均有明確的手術(shù)指征，且要求切除子宮。根據(jù)手術(shù)方式分為研究組(改良陰式雙側(cè)骶棘韌帶固定術(shù))和對(duì)照組(腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù))，每組30例。本研究經(jīng)醫(yī)院委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。研究組年齡(53.40±10.80)歲，平均孕次(2.10±1.40)次，平均產(chǎn)次(1.60±0.70)次; 對(duì)照組年齡(54.10±9.40)歲，平均孕次(2.80±1.50)次，平均產(chǎn)次(1.90±0.90)次。2組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

研究組采用腰-硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)行陰式子宮切除術(shù)，在陰道后壁黏膜下直腸旁與盆壁間隙內(nèi)注入垂體后葉素稀釋液200～300 mL, 縱行切開(kāi)陰道后壁黏膜長(zhǎng)約4 cm, 鈍性分離直腸右側(cè)間隙，尋找右側(cè)骶棘韌帶，在坐骨棘內(nèi)側(cè)1.0～1.5 cm處，使用專(zhuān)用的骶棘韌帶縫合器(專(zhuān)利號(hào)ZL2018 2 0495 956.7)將10號(hào)絲線(xiàn)一端縫在右側(cè)骶主韌帶殘端，另一端縫在右側(cè)骶棘韌帶上，在第1針內(nèi)側(cè)1.0 cm處，使用同樣方法再縫合1針，縫合深度0.3～0.5 cm, 同法行左側(cè)骶棘韌帶固定術(shù)。若合并陰道前后壁脫垂，同時(shí)行陰道前后壁橋式修補(bǔ)術(shù)。

對(duì)照組采用全身麻醉，常規(guī)行腹腔鏡全子宮切除術(shù)，下推直腸、膀胱，暴露陰道前后壁，沿乙狀結(jié)腸右側(cè)打開(kāi)后腹膜，向上達(dá)骶岬水平，暴露第一骶椎前縱韌帶，將聚丙烯網(wǎng)片裁剪成Y型網(wǎng)片，Y型網(wǎng)片的兩臂分別用不可吸收線(xiàn)固定于陰道殘端前后壁，尾端用不可吸收線(xiàn)固定縫合至第一骶骨前縱韌帶，用可吸收線(xiàn)關(guān)閉后腹膜。若合并陰道前后壁脫垂，同時(shí)行陰道前后壁橋式修補(bǔ)術(shù)。

1.3 術(shù)中觀(guān)察及術(shù)后評(píng)估

比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、住院時(shí)間、住院費(fèi)用，術(shù)后6個(gè)月再次進(jìn)行POP-Q分期評(píng)估手術(shù)效果，同時(shí)采用盆腔功能障礙性疾病癥狀問(wèn)卷表(PFDI-20)、性功能問(wèn)卷表(PISQ-12)評(píng)價(jià)生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布均數(shù)采用中位數(shù)(四分位間距)表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、住院費(fèi)用短于、低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。2組患者均未發(fā)生膀胱、輸尿管及腸管損傷。

表1 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組患者手術(shù)前后POP-Q分度測(cè)量值比較

2組患者術(shù)后6個(gè)月C點(diǎn)(子宮完整者，代表宮頸外口最遠(yuǎn)處; 子宮切除者則相當(dāng)于陰道殘端)位置均較術(shù)前抬高, Aa(陰道前壁中線(xiàn)距處女膜緣3 cm處)、Ba(陰道前穹隆的反摺或子宮切除者陰道殘端距離Aa點(diǎn)最遠(yuǎn)處)、Ap(陰道后壁中線(xiàn)距處女膜緣3 cm處)、Bp(陰道后穹隆的反摺或子宮切除者陰道殘端距離Ap點(diǎn)最遠(yuǎn)處)位置較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組術(shù)后6個(gè)月POP-Q分度測(cè)量值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月POP-Q分度測(cè)量值比較 cm

2.3 2組患者術(shù)后隨訪(fǎng)及復(fù)發(fā)情況比較

2組患者均在術(shù)后24 h拔除尿管，術(shù)后無(wú)尿潴留及排便障礙。研究組發(fā)生大腿根部疼痛2例，對(duì)癥處理后3 d緩解。對(duì)照組發(fā)生網(wǎng)片暴露3例，剪除暴露網(wǎng)片并給予抗感染治療后治愈, 1例發(fā)生慢性盆腔疼痛，給予局部理療及止痛等對(duì)癥治療后逐漸好轉(zhuǎn)。所有患者術(shù)后6個(gè)月均未復(fù)發(fā)。

2.4 2組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量比較

2組患者術(shù)后PFDI-20評(píng)分較術(shù)前降低, PISQ-12較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。研究組有23例恢復(fù)性生活，其中2例有不同程度性交不適; 對(duì)照組有25例恢復(fù)性生活，其中5例性交不適。

表3 2組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 分

3 討 論

POP是影響中老年婦女生活質(zhì)量的常見(jiàn)疾病之一，該病傳統(tǒng)手術(shù)治療是切除子宮及松弛的陰道壁，利用自身組織進(jìn)行修補(bǔ)，但無(wú)法從根本上解決器官膨出問(wèn)題[2]。通過(guò)網(wǎng)片重建盆底支撐力量，恢復(fù)器官解剖結(jié)構(gòu)和功能，有效率達(dá) 75%～94%[3]。腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)是憑借網(wǎng)片將陰道殘端無(wú)張力懸吊于骶骨前縱韌帶上，有效恢復(fù)陰道的正常解剖結(jié)構(gòu)，而且還保留了陰道長(zhǎng)度、陰道壁彈性，患者術(shù)后的性生活滿(mǎn)意度較高，其遠(yuǎn)期治愈率可達(dá) 74%～98%[4]。骶棘韌帶固定術(shù)是經(jīng)陰道將宮骶韌帶縫合固定在骶棘韌帶上，可將子宮(陰道殘端)提升到坐骨棘水平及以上，是治療盆腔脫垂的有效方法[5], 使用專(zhuān)用的骶棘韌帶縫合器在直視下進(jìn)行縫合，可減少骶棘韌帶固定過(guò)程中的周?chē)M織損傷，保證了縫合的安全性、準(zhǔn)確性[6]。

本研究結(jié)果顯示，改良陰式雙側(cè)骶棘韌帶固定術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量低于腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 考慮與腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)的手術(shù)操作技術(shù)難度大有關(guān)。改良陰式雙側(cè)骶棘韌帶固定術(shù)經(jīng)陰道進(jìn)行操作，無(wú)腹部切口，術(shù)后疼痛評(píng)分低于腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)，符合目前微創(chuàng)及加速康復(fù)理念的要求。因此，對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)及出血耐受力較差的脫垂患者，改良陰式雙側(cè)骶棘韌帶固定術(shù)具有更高的手術(shù)安全性及可行性。改良骶棘韌帶固定術(shù)不需要全身麻醉，不需要使用腹腔鏡器械及網(wǎng)片，住院費(fèi)用低于腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)，可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2組患者術(shù)后6個(gè)月C、Aa、Ba、Ap和Bp各點(diǎn)測(cè)量值均較術(shù)前顯著改善, 2組患者術(shù)后未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，考慮與隨訪(fǎng)時(shí)間短有關(guān)。2組患者均未發(fā)生膀胱、輸尿管及腸管等臟器損傷和大血管損傷。網(wǎng)片暴露及侵蝕是盆底重建術(shù)中較常見(jiàn)的并發(fā)癥[7], 本研究中3例腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)患者發(fā)生網(wǎng)片暴露，且年齡均超過(guò)60歲，可能與老年患者陰道壁萎縮、術(shù)中黏膜分離過(guò)薄、張力過(guò)大有關(guān)，給予剪除暴露網(wǎng)片、抗感染治療后治愈。

骶棘韌帶位置較深，周?chē)心c管、血管、神經(jīng)，使用專(zhuān)用的骶棘韌帶縫合器可使手術(shù)操作更簡(jiǎn)便。本研究2例改良骶棘韌帶固定術(shù)患者發(fā)生大腿根部疼痛，未發(fā)生血腫、神經(jīng)損傷，出血明顯減少。傳統(tǒng)的骶棘韌帶固定術(shù)中行右側(cè)固定術(shù)者居多[8], 在一定程度上改變陰道軸向，引起術(shù)后性交疼痛、盆腔疼痛等常見(jiàn)并發(fā)癥，而雙側(cè)骶棘韌帶固定術(shù)不僅能更好地保留陰道的正常解剖結(jié)構(gòu)，還能避免單側(cè)固定引起左右張力不等而導(dǎo)致術(shù)后軸向改變。本研究結(jié)果顯示改良陰式雙側(cè)骶棘韌帶固定術(shù)的治療效果較好，具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。