李志娟, 錢春格

(河南省人民醫(yī)院/鄭州大學(xué)人民醫(yī)院, 1. 胃腸外科; 2. 普通外科, 河南 鄭州, 450003)

腹腔鏡胃大部切除術(shù)過程中患者易出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象，而人體凝血功能受到低體溫的影響，導(dǎo)致手術(shù)中輸血量和失血量增多，從而影響手術(shù)部位切口的愈合，極大影響了患者的術(shù)后康復(fù)[1-2]。胃大部切除術(shù)中患者的舒適度受低體溫的影響而降低，延長了住院時間，增加了患者的醫(yī)療花費，加重經(jīng)濟負擔(dān)[3]。臨床上，術(shù)中體溫控制得到重視，患者術(shù)后的體溫控制卻被忽略。本研究探討體溫控制對腹腔鏡胃大部切除術(shù)后患者的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年3月均由本院同一手術(shù)小組行腹腔鏡胃大部切除術(shù)的患者83例，依據(jù)是否對患者進行術(shù)中、術(shù)后體溫控制分為實驗組42例與對照組41例。實驗組男22例，女20例，平均年齡(51.38±6.46)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI) (21.18±1.19) kg/m2, 心率(79.38±11.58)次/min, 耳溫(36.12±0.19) ℃, 手術(shù)時間(140.58±70.78) min；對照組男20例，女21例，平均年齡(51.39±6.48)歲，BMI (20.56±1.29) kg/m2, 心率(78.78±12.11)次/min, 耳溫(36.76±0.19) ℃, 手術(shù)時間(140.57±70.56) min, 2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。納入標準: 無手術(shù)禁忌證者; 認知功能良好者; 術(shù)前3 d無感染病史者; 麻醉方式相同者; 患者均知情同意; 本研究獲得本院倫理委員會的批準。排除標準: 心肺功能差的患者; 術(shù)前體溫超出正常范圍者; 術(shù)中手術(shù)方法改變者。

1.2 方法

1.2.1 對照組: 術(shù)前宣教相關(guān)注意事項，講解腹腔鏡胃大部切除術(shù)的相關(guān)內(nèi)容，獲得患者及家屬的積極配合和同意。術(shù)前不需要清潔灌腸，告知患者術(shù)前禁食時間及目的; 術(shù)前2 h口服10%葡萄糖500 mL, 不進行鼻胃管置入術(shù)，術(shù)前靜滴加有抗生素的液體。術(shù)中給予短效麻醉藥物靜脈給藥，采用全麻手術(shù)方式，開始麻醉后即使用充氣式保溫毯保溫。術(shù)中給予患者提前加溫至37 ℃的液體進行沖洗，采用5孔法腹腔鏡胃大部切除術(shù)。如果患者的體溫在術(shù)中出現(xiàn)變化，則不給予保暖處理。手術(shù)結(jié)束放置1根腹腔引流管于吻合口處，進入復(fù)蘇室后，對患者進行常規(guī)術(shù)后管理，靜脈輸入室溫液體，患者身下不放置保溫毯。

1.2.2 實驗組: 與對照組相比，術(shù)中輸液使用在加溫箱中提前加溫后的液體。實施麻醉、開始手術(shù)后，監(jiān)測并記錄不同時間段患者的耳溫、直腸溫度及心率。手術(shù)結(jié)束后，由麻醉恢復(fù)間的責(zé)任護士繼續(xù)觀察。當(dāng)患者的體溫出現(xiàn)異常時給予保溫措施，確保不發(fā)生低體溫現(xiàn)象。操作方法: 調(diào)高充氣式保溫毯溫度至37 ℃; 將沖洗腹腔的液體溫度調(diào)高至37 ℃; 發(fā)生特殊情況時手術(shù)暫停。同時觀察患者的生命體征，尤其是患者血壓、心率的變化情況。術(shù)后轉(zhuǎn)運床上，患者繼續(xù)使用充氣式保溫毯。麻醉復(fù)蘇間護士及病房護士都采用加溫過的液體，靜脈輸入，保溫至術(shù)后8 h。

1.3 觀察指標

監(jiān)測術(shù)后血壓、心率、耳溫。入手術(shù)室時至手術(shù)結(jié)束時患者的直腸溫度進行比較。嚴格按炎癥因子檢測標準抽取靜脈血，檢測2組患者炎癥因子水平，應(yīng)用放射免疫分析法(上海研卉生物科技有限公司)檢測白細胞介素-6(IL-6)和血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 耳溫、心率水平比較

對照組術(shù)后各時點耳溫低于實驗組，心率高于于實驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 術(shù)后耳溫、心率變化比較

2.2 直腸溫度比較

實驗組術(shù)中各時點及手術(shù)結(jié)束時直腸溫度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 術(shù)中直腸溫度比較 ℃

2.3 炎癥因子水平比較

術(shù)前2組炎癥因子水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后實驗組炎癥因子水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 炎癥因子水平比較

3 討 論

腹腔鏡胃大部切除術(shù)過程復(fù)雜、手術(shù)時間長，腹腔不僅需要沖洗而且暴露面積較大，因此手術(shù)中低體溫現(xiàn)象很常見。低體溫會降低組織器官代謝率，保護組織器官，但是也會降低機體的免疫功能，使凝血機制受到影響，影響人體的循環(huán)系統(tǒng)功能，增加血液循環(huán)系統(tǒng)中各血管阻力，造成血壓下降、心動過速、心律失常、心肌缺血的發(fā)生[4]。

本研究結(jié)果表明，與對照組比較，實驗組患者術(shù)中直腸溫度提高，術(shù)后心率減慢，耳溫提高，患者術(shù)后生命體征更加穩(wěn)定。分析原因，術(shù)后對患者進行保溫，人體應(yīng)激反應(yīng)程度減輕，患者術(shù)后復(fù)蘇時間縮短，減少了因體溫下降導(dǎo)致的躁動、寒顫，使人體耗氧量降低，血液內(nèi)含氧量增加，生命體征更加穩(wěn)定，降低腹腔鏡胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率[5]。研究[6]表明，應(yīng)用水循環(huán)溫毯儀加充氣式暖風(fēng)毯進行保溫，可以使手術(shù)過程中患者的生命體征維持相對穩(wěn)定，為手術(shù)的順利進行創(chuàng)造了有利條件。與薄被、電熱毯、溫控水墊相比，充氣式保溫毯保溫效果更好[7]。

術(shù)中低體溫會對患者術(shù)后炎癥反應(yīng)產(chǎn)生較大影響[8], 臨床上所有的炎癥因子在反應(yīng)過程中，出現(xiàn)最重要、最早的炎性介質(zhì)是TNF-α; 然而 IL-6可以使B細胞產(chǎn)生抗體和分化，是炎性反應(yīng)的催化劑[9]。這2種炎癥因子水平升高表明手術(shù)部位切口感染率升高。本研究結(jié)果顯示, 2組術(shù)后IL-6、TNF-a水平均較術(shù)前升高，而實驗組術(shù)后IL-6、TNF-a水平低于對照組，表明體溫控制可以降低胃大部切除術(shù)后炎癥因子水平。分析原因，術(shù)中體溫對術(shù)后的應(yīng)激炎癥反應(yīng)有很大影響。研究[10]發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)與體溫和炎癥反應(yīng)的相關(guān)性有關(guān)，抗炎作用與TGF-β表達呈正相關(guān)關(guān)系，并且體溫高低影響表達通路。因此，恰當(dāng)?shù)捏w溫控制能影響TGF-β表達通路，從而降低炎癥因子水平。其他研究[11]發(fā)現(xiàn)，術(shù)中采取綜合保溫措施可以降低胃大部切除術(shù)患者術(shù)后IL-6和血C反應(yīng)蛋白的濃度，與本研究結(jié)果類似。

綜上所述，體溫控制有助于增加腹腔鏡胃大部切除術(shù)后患者生命體征的穩(wěn)定性，降低炎癥因子水平和術(shù)后感染的風(fēng)險。