張建巧, 喬 敏, 趙一鑒

(陜西省商洛市中心醫(yī)院, 1. CT室; 2. 腫瘤內(nèi)科, 陜西 商洛, 726000)

肺深部病變多位于肺門(mén)或肺門(mén)旁，穿刺活檢需經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)路徑，被認(rèn)為是穿刺活檢的“高危地帶”[1]。纖支鏡檢查是肺深部病變的首選檢查手段，但對(duì)于支氣管腔病變導(dǎo)致的支氣管走形異?；颊?，纖支鏡無(wú)法直視，取材較為困難，且不易定位病灶[2]。對(duì)于此類(lèi)患者，穿刺活檢對(duì)明確診斷頗具臨床價(jià)值，而考慮肺部深部病變穿刺活檢存在較大風(fēng)險(xiǎn)，需借助影像技術(shù)引導(dǎo)以降低穿刺失敗率及其帶來(lái)的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢可準(zhǔn)確定位肺內(nèi)病灶，降低穿刺并發(fā)癥發(fā)生率，在診斷肺部疾病中具有優(yōu)勢(shì)[3]。本研究探討了同軸定位針CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢在肺部深部病變?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年9月—2019年7月于本院CT室行經(jīng)皮穿刺活檢的60例肺深部病變患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 行經(jīng)皮穿刺活檢者; ② 單側(cè)肺組織病變者; ③ 有完整病理診斷結(jié)果者。排除標(biāo)準(zhǔn): ①有肺大泡、肺氣腫等穿刺禁忌證者; ② 病理資料缺失者; ③ 缺乏臨床隨訪(fǎng)結(jié)果者。根據(jù)是否采用同軸定位針引導(dǎo)將60例患者分為2組，觀察組33例患者行同軸定位針CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢，對(duì)照組27例患者行常規(guī)CT定位經(jīng)皮穿刺活檢。觀察組患者年齡31～83歲，平均(53.24±6.07)歲; 病灶最大直徑(1.5～4.9) cm, 平均(2.65±0.85) cm; 病灶部位為左肺15例、右肺18例，肺門(mén)25例、肺門(mén)周?chē)?例。對(duì)照組患者年齡31～83歲，平均(52.75±6.54)歲; 病灶最大直徑(2.0～5.1) cm, 平均(2.65±0.81) cm; 病灶部位為左肺13例、右肺14例，肺門(mén)21例、肺門(mén)周?chē)?例。2組患者年齡、病灶部位病灶最大直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者穿刺前均被告知穿刺風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，表示理解和同意并簽署同意書(shū)。

1.2 方法

觀察組: 使患者依據(jù)其病變位置采取相應(yīng)體位，主要采用穩(wěn)固性良好的仰臥位及俯臥位，訓(xùn)練其平靜吸氣及憋氣動(dòng)作，在體表擬穿刺區(qū)域放置大小合適的“柵欄樣”金屬體表定位器，采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的LightSpeed 16排CT, 層厚5 mm進(jìn)行掃描，獲取TOPO圖像，傳至圖像后處理工作站，根據(jù)肺部病灶大小、位置、深度等確定最佳穿刺路徑、距離和角度，注意避開(kāi)心臟和大血管，做好體表標(biāo)記，暴露穿刺點(diǎn)，以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，應(yīng)用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，由本院同一位高年資主治醫(yī)師進(jìn)行穿刺，巴德一次同軸定位針(C1816)經(jīng)穿刺點(diǎn)進(jìn)入達(dá)到預(yù)定部位，CT掃描確定針尖位于病灶內(nèi)，從外套管抽出針芯，經(jīng)同軸定位針置入巴德半自動(dòng)一次性活檢槍(MC1816), 囑患者屏氣后取2～3條組織, 40%甲醛浸泡固定送檢。操作過(guò)程中，觀察患者有無(wú)咳嗽、胸悶、呼吸困難等癥狀，操作結(jié)束囑患者屏氣迅速拔針，局部按壓無(wú)活動(dòng)性出血，用無(wú)菌紗布包扎。采用CT對(duì)局部區(qū)域掃描，觀察患者有無(wú)氣胸、病灶出血情況，囑患者臥床休息12 h, 嚴(yán)密觀察生命體征，根據(jù)患者情況進(jìn)行CT復(fù)查。

對(duì)照組: 完成術(shù)前掃描、定位后，直接使用巴德半自動(dòng)一次性活檢槍(MC1816)穿刺，取1～2條組織送檢。其他處理同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較2組的穿刺時(shí)間、平均穿刺次數(shù)、一次取材成功率、病變檢出率、診斷準(zhǔn)確率、并發(fā)癥(氣胸和出血、血胸等)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組穿刺時(shí)間、平均穿刺次數(shù)、一次取材成功率對(duì)比

觀察組均獲取足量組織標(biāo)本，穿刺成功率100.00%, 對(duì)照組有5例穿刺失敗，失敗患者均行CT引導(dǎo)下同軸位定位針經(jīng)皮穿刺活檢獲取滿(mǎn)意標(biāo)本。觀察組一次取材成功率高于對(duì)照組，穿刺失敗率低于對(duì)照組，穿刺時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 觀察組平均穿刺次數(shù)略多于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組穿刺時(shí)間、平均穿刺次數(shù)、一次取材成功率比較

2.2 病變檢出率、診斷準(zhǔn)確率對(duì)比

本研究60例患者經(jīng)穿刺病理明確診斷，其中惡性病灶34例(包括鱗癌13例、小細(xì)胞肺癌4例、腺癌16例、轉(zhuǎn)移癌1例)，良性病灶16例(炎性假瘤5例、結(jié)核病灶6例、肺膿腫2例、間質(zhì)性肺炎3例)。觀察組檢出惡性病灶21例、良性病灶9例，均正確診斷病灶性質(zhì)，診斷準(zhǔn)確率90.91%, 對(duì)照組檢出惡性病灶13例，良性病灶7例, 23例準(zhǔn)確診斷，診斷準(zhǔn)確率85.19%。2組病灶檢出率、診斷準(zhǔn)確率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 一致性檢驗(yàn)

觀察組檢測(cè)結(jié)果與手術(shù)或隨訪(fǎng)結(jié)果一致性較高(Kappa=0.725,P<0.001), 對(duì)照組檢測(cè)結(jié)果與手術(shù)或隨訪(fǎng)結(jié)果一致性中等(Kappa=0.631,P=0.006), 見(jiàn)表2。

表2 2組檢測(cè)結(jié)果與手術(shù)或隨訪(fǎng)結(jié)果一致性檢驗(yàn)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組出現(xiàn)1例針道出血；對(duì)照組出現(xiàn)1例氣胸、1例血胸，給予胸腔閉式引流處理后好轉(zhuǎn), 1例咯血，給予凝血酶靜脈推注止血處理后咯血止，針道出血3例，及時(shí)處理。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

臨床常規(guī)穿刺活檢最常見(jiàn)和較為嚴(yán)重的并發(fā)癥為氣胸、血胸，發(fā)生率分別為6.00%～43.00%、26.00%～33.00%[4]。氣胸和血胸臨床表現(xiàn)為術(shù)后咯血、痰中帶血、呼吸困難等，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，可導(dǎo)致病情進(jìn)展，損害肺功能，甚至威脅患者的生命安全，增加患者痛苦和醫(yī)療負(fù)擔(dān)[5]。同軸技術(shù)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢可有效定位病灶，避免重復(fù)穿刺和穿刺失誤導(dǎo)致的氣胸，提高穿刺陽(yáng)性率[6], 同時(shí)減少反復(fù)胸膜穿刺導(dǎo)致的病灶周?chē)涡⊙芗爸夤芊种軗p，減少肺內(nèi)出血。

同軸技術(shù)利用套管針建立外界與肺內(nèi)病灶的人工通道，便于獲取組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本[7]。在取材過(guò)程中，同軸套管針到達(dá)腫塊組織邊緣后經(jīng)其內(nèi)芯插入活檢針，可多次從不同角度取材，減少穿刺次數(shù)，縮短操作時(shí)間。同時(shí)，活檢針在人工通道中取材，可避免活檢針對(duì)正常肺組織及胸壁的損傷，降低腫瘤針道轉(zhuǎn)移概率，還可借助人工通道抽吸囊腫液或給藥[8-9]。但非同軸技術(shù)依靠術(shù)前CT定位，無(wú)法觀察穿刺過(guò)程中穿刺針是否有效到達(dá)穿刺部位，增加了盲目穿刺次數(shù)以及由此帶來(lái)的損傷。CT引導(dǎo)下穿刺可全面了解套管針?lè)蝺?nèi)位置，提高一次性穿刺成功率。CT具有高空間和時(shí)間分辨率，能清晰顯示病灶區(qū)病變，定位準(zhǔn)確, CT引導(dǎo)穿刺可了解針尖位置，并指導(dǎo)穿刺路徑，提高活檢成功率[10]。相關(guān)報(bào)道[11]顯示, CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢對(duì)周?chē)苑伟┑撵`敏度為67.00%～97.00%, 特異度為90.00%～100.00%, 準(zhǔn)確性為74.00%～99.00%。本研究中，觀察組采用同軸定位針在CT引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮肺穿刺活檢，穿刺時(shí)間顯著短于對(duì)照組，一次取材成功率、穿刺成功率均顯著高于對(duì)照組，提示同軸定位針CT引導(dǎo)有助于提高肺穿刺活檢成功率，縮短穿刺時(shí)間，減少創(chuàng)傷。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組的病灶檢出率及診斷準(zhǔn)確率略高于對(duì)照組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但一致性檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示，觀察組與手術(shù)或隨訪(fǎng)結(jié)果的一致性高于對(duì)照組，證實(shí)了同軸定位針CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢在診斷肺深部病變中的價(jià)值，提示同軸定位針CT引導(dǎo)更有助于肺深部病變的診斷，分析原因?yàn)椴≡疃ㄎ粶?zhǔn)確，可保證獲得足量病灶組織，為病理檢查提供了更好的條件。本研究中，觀察組僅出現(xiàn)1例針道出血，而對(duì)照組出現(xiàn)氣胸、血胸、針道出血、咯血多種并發(fā)癥，提示同軸定位針CT引導(dǎo)技術(shù)可提高經(jīng)皮肺穿刺活檢的安全性，與多數(shù)研究[12-13]結(jié)果一致。