劉 陽(yáng)

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 血液內(nèi)科, 遼寧 沈陽(yáng), 110000)

急性白血病患者接受化療可有效控制病情，恢復(fù)血象和骨髓象，但大劑量化療藥物在殺傷病變細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)正?？谇唤M織細(xì)胞也有不同程度傷害，可造成口腔黏膜破損，破壞口腔保護(hù)層，增大感染風(fēng)險(xiǎn)[1]。此外，口腔內(nèi)聚集各類細(xì)菌，若口腔黏膜破壞，口腔菌群將失衡，進(jìn)而加重感染[2]。同時(shí)口腔筋膜間隙內(nèi)含有疏松結(jié)締組織，抗感染能力弱，感染可經(jīng)此途徑迅速擴(kuò)散，進(jìn)而引起全身性疾病。因此，給予急性白血病化療患者必要的護(hù)理干預(yù)有利于保護(hù)口腔黏膜的完整，預(yù)防口腔感染[3]。本研究觀察了循證護(hù)理預(yù)防急性白血病患者化療所致口腔感染的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月在本院接受化療的急性白血病患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn): 符合《白血病防治指南》中白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且根據(jù)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)特征，原始細(xì)胞≥30.0%，確診為急性白血病; 溝通交流能力良好者; 患者簽署知情同意書且自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn): 妊娠期、哺乳期患者; 合并嚴(yán)重心血管、肝、腎、肺功能異常的患者; 年老體弱、基礎(chǔ)情況差、心功能測(cè)定<40分、化療耐受能力差者。將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。對(duì)照組男33例，女27例；年齡20～65歲，平均(50.35±10.61)歲; 急性淋巴細(xì)胞白血病10例，急性早幼粒細(xì)胞白血病M3型8例，急性髓系白血病M2型13例，急性髓細(xì)胞性白血病M5型29例。觀察組男30例，女30例；年齡25～67歲，平均(51.24±11.81)歲; 急性淋巴細(xì)胞白血病15例，急性早幼粒細(xì)胞白血病M3型10例，急性髓系白血病M2型12例，急性髓細(xì)胞性白血病M5型23例。2組性別構(gòu)成比、年齡分布、疾病類型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該研究已經(jīng)得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組: 采用常規(guī)口腔護(hù)理。定時(shí)評(píng)估患者口腔黏膜狀況，觀察有無(wú)破潰、膿點(diǎn)、白膜、紅腫等，如有異常及時(shí)處理。已有口腔感染伴潰瘍者可用潰瘍貼，并輔以0.02%葡萄糖酸氯己定溶液漱口[4]。同時(shí)指導(dǎo)患者多攝入清淡、高蛋白、易消化、口感軟糯食物，不可食辛辣刺激性食物，告知患者保持口腔清潔。

1.2.2 觀察組: 在常規(guī)口腔護(hù)理基礎(chǔ)上采用循證護(hù)理干預(yù)。⑴ 成立循證小組: 以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，成立循證護(hù)理小組，實(shí)施干預(yù)前2周對(duì)小組成員進(jìn)行循證護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，并考核，考核通過者方可參與本次研究。⑵ 提出循證問題: 與主治醫(yī)生、患者及家屬溝通，根據(jù)患者化療進(jìn)展、機(jī)體狀況，提出問題，預(yù)防化療所致口腔感染[5]。⑶ 獲取循證支持: 從知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方和PubMed、Cochrane Library等國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，搜索關(guān)鍵詞為“急性白血病化療”“口腔感染”“口腔潰瘍程度”“口腔pH值”“護(hù)理要點(diǎn)”的近3年核心文獻(xiàn)30篇，小組成員對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行整理分析，將所提供的循證依據(jù)和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，制定循證護(hù)理方案[6]。⑷ 進(jìn)行循證實(shí)踐: 從化療第1天起，遵醫(yī)囑給予復(fù)合維生素B, 3次/d, 2片/次；維生素E, 1次/d, 2片/次。開展張口示齒活動(dòng)，每日2次，每次10 min, 加快口腔黏膜皺壁處的氣體交換，減輕張口困難[7]。每日晨起、午睡前及晚睡前均進(jìn)行生理鹽水漱口，同時(shí)指導(dǎo)患者早、中、晚用軟毛刷刷牙，保持口腔清潔，無(wú)力漱口及刷牙者，由護(hù)理人員用含有生理鹽水的棉球擦拭。① 口腔pH值矯正護(hù)理：口腔正常pH值6.6～7.1?；熁颊呖谇煌僖悍置谳^少, pH值也發(fā)生變化。若患者口酸, pH值<6.6采用3.0%碳酸氫鈉液含漱; pH值6.6～7.1者采用生理鹽水含漱; 若患者口苦, pH值>7.1采用2.0%硼酸液含漱。含漱時(shí)間為餐前、餐后、睡前，每次1 min, 指導(dǎo)患者讓漱口液充分接觸舌尖部、舌邊緣、兩側(cè)頰黏膜、上顎齒齦、口唇內(nèi)側(cè)、咽部等潰瘍易發(fā)部位[8-9]。② 不同程度口腔感染護(hù)理: Ⅰ度，口腔黏膜正常，每日觀察患者口腔黏膜性質(zhì)、顏色，注意有無(wú)紅腫、白膜、新的出血點(diǎn)等，每3 d測(cè)定患者口腔pH值; Ⅱ度，口腔黏膜輕微充血、腫脹，采用利多卡因冰片含漱，清淡飲食; Ⅲ度，充血腫脹嚴(yán)重，有膿苔，潰瘍明顯，用3.0%過氧化氫溶液棉球輕輕擦拭, 5.0%甲硝唑含漱后，再用利多卡因冰水含漱; Ⅳ度，潰瘍大量融合，患者疼痛明顯，進(jìn)食困難，進(jìn)食前10～15 min采用利多卡因冰水含漱，或用0.9%氯化鈉注射液500 mL、利多卡因100 mg、制霉菌素100 U、復(fù)合維生素2片配制成冰水含漱，餐后、睡前將雷尼替丁粉與2.0%利多卡因調(diào)成糊狀，涂抹于潰瘍面[10]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 口腔pH值: 于干預(yù)后第2、4、6、8、10天的清晨采集患者清晨未漱口時(shí)、午餐前后和晚睡前口、咽、舌面、頰部4個(gè)部位的口腔唾液，將pH精密試紙置于上述部位，待試紙濕潤(rùn)后觀察其顏色，判定pH值，取4個(gè)時(shí)點(diǎn)、4個(gè)部位平均值為pH值。

1.3.2 口腔感染率: 干預(yù)后記錄2組患者口腔感染率。根據(jù)WHO抗癌藥物口腔反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將口腔感染分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)。Ⅰ級(jí)，口腔黏膜完整，無(wú)紅腫熱痛; Ⅱ級(jí)，口腔黏膜完整但出現(xiàn)紅腫、充血; Ⅲ級(jí)，口腔黏膜破損，出現(xiàn)潰瘍，紅腫嚴(yán)重; Ⅳ級(jí)口腔黏膜破損嚴(yán)重且潰瘍大量融合，疼痛明顯，患者正常進(jìn)食困難?？谇桓腥韭?(Ⅱ級(jí)+Ⅲ級(jí)+Ⅳ級(jí))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者口腔pH值比較

干預(yù)后第2、4、6天, 2組患者口腔pH值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后第8、10天，觀察組患者口腔pH值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組患者口腔感染率比較

觀察組口腔感染率為13.33%, 低于對(duì)照組的30.00%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2; 觀察組口腔感染愈合時(shí)間為(4.79±1.11) d, 短于對(duì)照組的(10.23±2.41) d, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者口腔pH值比較

表2 2組患者口腔感染率比較[n(%)]

3 討 論

口腔感染是患者化療后常見并發(fā)癥之一，不僅影響患者進(jìn)食，阻礙進(jìn)一步治療，嚴(yán)重者還可誘發(fā)全身性疾病[11]。

本研究顯示干預(yù)后第2、4、6天2組患者口腔pH值無(wú)顯著差異，這可能與干預(yù)時(shí)間較短有關(guān)。干預(yù)后第8、10天，觀察組口腔pH值高于對(duì)照組，表明與常規(guī)護(hù)理相比，循證護(hù)理可矯正急性白血病患者化療后口腔pH值。觀察組針對(duì)不同口腔pH值，提供不同口腔含漱液，且每日3次不中斷含漱，隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，口腔內(nèi)環(huán)境改變, pH值逐漸恢復(fù)。此外，護(hù)理后觀察組口腔感染率為13.33%, 低于對(duì)照組的30.00%, 表明循證護(hù)理可有效降低急性白血病化療所致的口腔感染發(fā)生率，與陳雁等[12]研究接近。急性白血病化療藥物直接損傷口腔黏膜，破壞組織更新，導(dǎo)致組織損傷。同時(shí)長(zhǎng)期抗生素的應(yīng)用導(dǎo)致造成口腔菌群失調(diào)，內(nèi)環(huán)境酸堿失衡，口腔pH值改變。口腔pH值改變，又促使金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等大量口腔菌群滋生，二者如此反復(fù)，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致口腔自潔能力下降，引發(fā)口腔感染。本研究觀察組將循證依據(jù)與臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)結(jié)合，針對(duì)不同口腔pH值患者，選取不同的漱口液，如pH值>7.1采用2.0%硼酸液，促使患者口腔pH值恢復(fù)。當(dāng)患者口腔pH值趨于正常時(shí)，真菌感染環(huán)境被破壞，從而達(dá)到預(yù)防口腔感染的目的。觀察組患者定時(shí)補(bǔ)充維生素B、E, 并根據(jù)循證證據(jù)對(duì)不同程度的口腔感染采取分級(jí)護(hù)理，如Ⅱ度感染者給予利多卡因冰水含漱、Ⅲ度感染者給予先清理膿苔再含漱。冰水含漱可促進(jìn)口腔血管收縮，中和藥物毒性，緩解患者疼痛。膿苔患者先清理膿液，幫助利多卡因發(fā)揮療效，進(jìn)一步縮短潰瘍愈合時(shí)間[13]。

綜上所述，循證護(hù)理對(duì)預(yù)防急性白血病患者化療所致的口腔感染效果良好，可幫助矯正口腔pH值，有效抑制細(xì)菌侵入和繁殖，降低口腔感染率，縮短口腔潰瘍愈合時(shí)間。