周 園, 陳海燕

(1. 陜西省渭南市中心醫(yī)院 麻醉科, 陜西 渭南, 714000;2. 陜西省西安市中心醫(yī)院 麻醉科, 陜西 西安, 710000)

肺癌是常見的惡性腫瘤之一，目前主要治療方法為開胸手術，但手術過程中患者應激反應劇烈，傳統(tǒng)麻醉方法為全身麻醉，但患者蘇醒期可能出現(xiàn)不同程度躁動，影響了手術安全性[1]。肺癌手術過程中一般采取雙腔置入與單肺通氣，對麻醉深度要求較高，單純的全身麻醉無法完全阻斷手術區(qū)域產生的應激反應，術后感染、腫瘤轉移風險增高。近年來椎旁神經阻滯麻醉方法被廣泛應用于肺癌手術中，可維持血流動力學穩(wěn)定，減輕應激反應，且配合超聲影像可準確穿刺，麻醉效果安全可靠[2]。本研究探討不同麻醉方法對肺癌患者的療效及對患者應激指標、血流動力學的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2016年5月—2018年5月收治的100例肺癌患者臨床資料進行分析。納入標準: ① 年齡≥18周歲; ② 病理診斷為肺癌，且接受手術治療者; ③ 無其他嚴重基礎疾病者。排除標準: ① 術前合并高血壓疾病，且不能很好控制者; ② 合并胸膜增厚、慢性阻塞性肺疾病; ③ 不能耐受手術者。100例肺癌患者男62例，女38例，年齡55～80歲，平均(70.14±4.24)歲。按麻醉方法的不同將患者分為對照組與觀察組，每組50例。對照組男27例，女23例，年齡55～78歲，平均(69.72±4.03)歲; 觀察組男35例，女15例，年齡56～80歲，平均(70.44±5.11)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

1.2 方法

對照組: 手術過程中采取全身麻醉，全麻誘導藥物包括舒芬太尼0.5 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、咪唑安定0.1 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg, 采用丙泊酚靶控輸注維持麻醉。觀察組: 全麻誘導前采用超聲引導椎旁神經阻滯麻醉，在術側胸4棘突下緣旁開2～3 cm部位穿刺，探頭頻率為8 MHz, 超聲定位下調整穿刺針位置，穿透皮膚、肋間外肌、肋間內肌直至椎旁間隙，注入0.375%羅哌卡因2 mg/kg, 通過穿刺針朝向椎旁間隙置入導管，深度3～4 cm, 退針后固定導管，麻醉平面穩(wěn)定后進行全麻誘導，方法同對照組。

1.3 觀察指標

觀察2組麻醉效果，比較2組圍術期血流動力學指標[心率(HR)、收縮壓(SBP)、平均動脈壓(MAP)]、應激指標[皮質醇、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)]、免疫功能指標(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)的變化。視覺模擬評分法(VAS): 總分0～10分, 10分為難以忍受的最劇烈疼痛, 0分為無痛，評分越高表示疼痛越劇烈。Ramsay評分: 1分為不安靜、煩躁; 2分為安靜合作; 3分為嗜睡、聽從指令; 4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒; 5分為呼喚反應遲鈍，受刺激可喚醒; 6分為深睡，呼喚不醒。評分2～4分為鎮(zhèn)靜滿意, 5～6分為鎮(zhèn)靜過度。抽取患者空腹靜脈血3 mL, 2 000轉/min離心30 min, 分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定患者皮質醇、TNF-α、IL-6水平，采用免疫生化分析儀測定患者免疫功能指標水平，試劑盒均為南京建成生物制品有限公司提供，按照試劑盒說明書嚴格操作執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 2組麻醉效果比較

觀察組術后4、12 h VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 2組術后Ramsay評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組麻醉效果的比較 分

2.2 2組圍術期血流動力學比較

術后4 h, 觀察組SBP、MAP、HR水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表2。

2.3 2組圍術期應激指標比較

術后4 h, 觀察組皮質醇、TNF-α、IL-6水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組圍術期血流動力學指標比較

表3 2組圍術期應激指標比較

2.4 2組圍術期免疫功能比較

術后4 h, 觀察組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組圍術期免疫功能比較

3 討 論

肺癌是臨床常見的胸部惡性腫瘤，發(fā)病率逐年升高，目前手術切除是唯一根治肺癌的方法[3]。胸腔鏡手術相對復雜，對患者呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)影響較大，手術過程中患者體內交感神經興奮性增強，兒茶酚胺類物質釋放增多，血流動力學出現(xiàn)波動[4-6]。患者在蘇醒過程中出現(xiàn)躁動導致耗氧增加，拔管、墜床等風險升高，影響圍術期安全[7]。麻醉藥物對患者麻醉效果具有重要影響，多數(shù)肺癌患者為中老年人，心肺功能較差，因此鎮(zhèn)痛效果不佳可能造成心腦血管意外事件發(fā)生[8]。傳統(tǒng)手術過程中主要麻醉方法為全身麻醉，但并不能完全阻斷手術區(qū)域產生的刺激，且開胸手術過程中患者疼痛、躁動等情況均會引發(fā)圍術期并發(fā)癥，不利于患者術后康復[9-10]。

超聲引導椎旁神經阻滯麻醉法能夠清晰觀察到胸椎旁間隙，有助于胸椎旁間隙定位準確，進針過程中可在可視下操作，避免進針過深導致胸膜損傷形成氣胸[11-12]; 在操作過程中注入藥物胸膜下壓判斷是否穿刺成功，可降低血管損傷發(fā)生率。此麻醉方法操作更為便捷，不受患者骨質增生、鈣化等因素影響，可有效減少尿潴留，降低下肢功能障礙發(fā)生率[13]。一方面該方法有助于減輕患者應激反應，減少體內刺激性疼痛物質釋放，在阻滯同側感覺神經和交感神經時不對心臟產生抑制作用，血流動力學穩(wěn)定[14]; 另一方面該方法可達到肌肉松弛的目的，同時改善患者心肌供氧供血，減少全麻藥物使用量，僅在一側產生胸壁阻滯效果，胸交感神經阻滯程度相對減弱，阻滯區(qū)域局限，降低圍術期并發(fā)癥發(fā)生率[15]。

本研究結果顯示，觀察組術后4、12 h VAS評分均顯著低于對照組且Ramsay評分比較差異不顯著，說明超聲引導椎旁神經阻滯麻醉可以減輕疼痛，鎮(zhèn)靜效果和全身麻醉相當。術后4 h，觀察組SBP、MAP、HR水平均顯著低于對照組，說明采取此麻醉方式有助于維持血流動力學穩(wěn)定。觀察組皮質醇、TNF-α、IL-6水平均顯著低于對照組，提示采取該方法有助于減少手術過程中發(fā)生應激反應。觀察組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均顯著高于對照組，說明超聲引導椎旁神經阻滯麻醉有利于維持圍術期免疫機能穩(wěn)定。本研究證實超聲引導椎旁神經阻滯麻醉對肺癌患者效果較好，為臨床提供理論依據(jù)，但本研究隨訪時間短，入組病例有限，因此還需擴充樣本量、長期隨訪深入論證。

綜上所述，超聲引導椎旁神經阻滯麻醉對肺癌患者麻醉效果較好，對免疫功能影響較小，且可穩(wěn)定血流動力學，減少應激反應。