王 莉

（安徽省宿州市中煤礦建總醫(yī)院，安徽 宿州 234000）

急性冠脈綜合征（ACS）是慢性穩(wěn)定性冠心病患者心肌缺血急性發(fā)作的重要表征之一，其發(fā)病基礎(chǔ)與冠狀動脈粥樣硬化和斑塊不穩(wěn)定具有密切相關(guān)性，造成大量促凝物質(zhì)釋放并形成血栓，最終導(dǎo)致患者心肌急性缺血缺氧，具有較高的致死率[1-2]。臨床ACS常規(guī)用藥多選擇阿司匹林和氯吡格雷進(jìn)行聯(lián)合治療，然而后者用藥的個體差異較為顯著，容易發(fā)生并發(fā)癥，因此尋找更為安全有效的藥物治療成為臨床ACS的研究熱點(diǎn)[3-4]。相關(guān)研究指出替格瑞洛對ACS效果較好[5-6]，但對于老年ACS患者的替格瑞洛用藥系統(tǒng)研究較少。為進(jìn)一步驗證替格瑞洛對老年ACS患者的價值，為臨床相關(guān)研究提供參考依據(jù)，本科室于2018年1月～2018年12月開展了替格瑞洛對老年ACS患者治療效果的臨床觀察?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月～2018年12月我院收治的60例ACS患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60歲，符合美國心臟病學(xué)會（ACC）相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)冠狀動脈造影診斷明確；②首次發(fā)??；③患者和家屬均被告知研究目的并在自愿書上簽字；④已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：ACS發(fā)?。?4 h、合并免疫系統(tǒng)疾病、肺心病、心肌病、冠心病以外的其他心臟病、難治性高血壓、惡性腫瘤、抗血小板治療禁忌癥、血流動力學(xué)紊亂、嚴(yán)重感染、入組前1個月有抗血小板聚集類藥物及糖蛋白抑制劑使用史、對本研究藥物過敏者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：隨訪失訪及因其他非藥物原因或疾病死亡者。采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對照組各30例，其中觀察組中男女性別比例為18/12例；平均年齡（72.13±8.16）歲；全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）風(fēng)險評分（111.06±35.22）分；病變類型：不穩(wěn)定型23例，非ST段抬高5例，ST段抬高2例。對照組中男女性別比例為15/15例；平均年齡（71.89±9.42）歲；GRACE風(fēng)險評分（110.84±35.47）分；病變類型：不穩(wěn)定型24例，非ST段抬高4例，ST段抬高2例。兩組患者在以上臨床一般資料的組間比較上，均未見明顯的統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法

所有患者均在診斷入院后進(jìn)行臨床常規(guī)治療，降壓、降糖、降血脂等對癥藥物。對照組患者給予氯吡格雷（法國 SanofiPharma Bristol-Myers Squibb SNC 生產(chǎn)；分裝企業(yè)：賽諾菲（杭州）制藥有限公司；注冊證號：國藥準(zhǔn)字J20130007）治療，首次負(fù)荷劑量300 mg，1次/d，后維持劑量75 mg，1次/d。其中觀察組患者均在以上常規(guī)治療基礎(chǔ)上另均給予替格瑞洛（瑞典 AstraZeneca AB公司生產(chǎn)；注冊證號：H20130058）治療，首次負(fù)荷劑量180 mg，1次/d，后維持劑量90 mg，2次/d，PCI前用藥劑量90 mg。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者用藥前后的血小板聚集率變化情況，統(tǒng)計兩組治療后7d血小板最大聚集抑制率低于10%及以下病患例數(shù)以評價兩組藥物抵抗情況。另評價兩組臨床治療效果，對兩組患者用藥期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行記錄和比較。療效評價：其中以患者用藥后胸痛、胸悶等臨床主要癥狀完全消失或基本消失，且心電圖復(fù)查未見異常即視為顯效；以患者用藥后胸痛、胸悶等臨床主要癥狀較治療前明顯改善，心電圖復(fù)查提示ST 段有所降低，T波直立或變淺，心功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)即為有效；以患者用藥后的臨床主要癥狀未達(dá)到之前的標(biāo)準(zhǔn)則為無效。臨床總有效率=（顯效+有效）/總病例數(shù)×100%。

兩組患者均隨訪1年，跟蹤并記錄患者出血事件及缺血事件發(fā)生情況，其中出血程度參照TIMI出血評分標(biāo)準(zhǔn)分為輕微出血（血紅蛋白（Hb）濃度下降不足3 g/dL）、小出血（Hb濃度下降3～5 g/dL）、主要出血（Hb濃度下降超過5 g/dL）三種；臨床缺血事件包括支架內(nèi)再狹窄或血栓、腦血栓、急性心肌梗死、新源性猝死等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0版軟件對本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用n或%表示并進(jìn)行x2檢驗；計量數(shù)據(jù)采用“±s”表示并進(jìn)行t檢驗；以P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血小板聚集及藥物抵抗情況比較

治療前，兩組患者血小板聚集率比較未見差異（P＞0.05），治療7d后觀察組患者的血小板聚集率及藥物抵抗情況均明顯優(yōu)于同期對照組，組間比較差異均顯著（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組用藥后的治療效果的比較

觀察組患者臨床總有效率明顯高于對照組，組間比較差異顯著（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組用藥后不良反應(yīng)的比較

兩組患者用藥期間的心電圖及肝功能、血尿常規(guī)檢查均未見明顯異常，但均存在不同程度的皮疹、胃腸道反應(yīng)、高尿酸血癥、呼吸困難等不良反應(yīng)情況，兩組患者用藥后不良反應(yīng)的發(fā)生率組間比較未見差異（P＞0.05）。見表3。

表1 兩組血小板聚集及藥物抵抗情況比較（±s）

表1 兩組血小板聚集及藥物抵抗情況比較（±s）

分組 n 血小板聚集率（%） 藥物抵抗（n，%）治療前 治療后7d觀察組 30 60.54±5.35 32.39±6.18 1（3.33）對照組 30 60.87±5.19 36.58±7.35 8（26.67）t/x2 0.242 2.344 4.706 P 0.809 0.023 0.030

表2 兩組用藥后的治療效果的比較[n（%）]

表3 兩組用藥后不良反應(yīng)的比較[n（%）]

2.4 兩組術(shù)后隨訪情況

兩組均隨訪1年，觀察組患者中發(fā)生輕微出血2例，缺血事件1例（支架內(nèi)再狹窄或血栓1例）；對照組患者中發(fā)生輕微出血1例，缺血事件8例（支架內(nèi)再狹窄或血栓4例，腦血栓2例，急性心肌梗死及新源性猝死各1例）。隨訪期間兩組患者出血事件發(fā)生率的組間比較無差異（P＞0.05），但觀察組缺血事件發(fā)生率明顯低于對照組，組間比較差異顯著（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組隨訪1年不良事件發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

ACS的發(fā)生與動脈粥樣硬化具有密切相關(guān)性，但單純的動脈粥樣硬化所形成的穩(wěn)定性斑塊并不會引起ACS的發(fā)生，其原因在于穩(wěn)定性斑塊具有較厚的纖維帽、活躍炎癥細(xì)胞水平低和脂核小的特征，因此既不會發(fā)生斑塊的破裂，又不會激活凝血系統(tǒng)[7]。本研究中老年患者因慢性、長期的動脈粥樣硬化而形成的斑塊，不僅體積不斷增加，使得冠狀動脈狹窄的程度愈發(fā)嚴(yán)重，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)慢性穩(wěn)定性的心絞痛；而且隨著缺血缺氧程度的增加，使得斑塊容易發(fā)生潰破，并形成繼發(fā)血栓，不僅使得冠脈狹窄程度更加嚴(yán)重甚至完全閉塞，而且還會引起病灶心肌廣泛性的缺血壞死，加重和加速了病情的發(fā)展[8]。

臨床ACS的治療，首要方案是對抗血栓形成，其主要目的在于糾正和改善機(jī)體的血小板系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)，其中一期止血的過程是血小板的粘附、激活和聚集形成血小板血栓，而二期止血是通過凝血系統(tǒng)的級聯(lián)瀑布反應(yīng)形成纖維蛋白血栓[9]，在上述過程中，血小板不僅為凝血系統(tǒng)正常的運(yùn)作提供了反應(yīng)表面，而且也是血栓形成的基礎(chǔ)[10]。本研究中選擇替格瑞洛治療老年ACS，結(jié)果顯示觀察組患者臨床總有效率較對照組的73.33%明顯升高至93.33%，這與戶麗娟等[11]的研究結(jié)果相一致，說明替格瑞洛對老年ACS具有較為可靠的臨床療效。該藥物屬于P2Y12受體新型拮抗劑，無需肝臟代謝，也不受CYP450酶影響，因此見效更快，對血小板聚集具有顯著的抑制效果[12]。

本研究結(jié)果顯示治療7 d后觀察組患者的血小板聚集率及藥物抵抗情況均明顯優(yōu)于同期對照組，這說明較常規(guī)用藥的氯吡格雷，替格瑞洛對血小板聚集及藥物抵抗的效果更優(yōu)。分析認(rèn)為替格瑞洛能夠直接對P2Y12受體進(jìn)行拮抗，而氯吡格雷需要分別經(jīng)CYP450酶分別進(jìn)行CYP2C19和CYP3A5兩步代謝活化，因此前者效率更高、效果更顯著[13]。此外，氯吡格雷發(fā)揮抗血小板的作用，必須首先依賴CYP450酶進(jìn)行氧化、水解，生成活性代謝產(chǎn)物；再通過與血小板表明腺苷酸環(huán)化酶耦聯(lián)的ADP受體進(jìn)行結(jié)合，此過程不僅具有選擇性，而且還是不可逆的；替格瑞洛雖然也屬于ADP受體抑制劑，但屬于新型環(huán)戊基三唑嘧啶，同樣具有選擇性，但具有可逆性，不依賴肝藥酶代謝激活；因此替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林具有更低的藥物抵抗率。

臨床ACS患者應(yīng)用抗血小板藥物治療的效果值得肯定，但其不良反應(yīng)發(fā)生率、術(shù)后出血仍是影響藥物安全性的重要指標(biāo)。有研究中替格瑞洛和氯吡格雷不僅不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，而且出血并發(fā)癥也未見明顯差異。本研究結(jié)果顯示兩組不良反應(yīng)發(fā)生率和出血率上未見差異，但替格瑞洛的缺血發(fā)生率顯著低于氯吡格雷；雖然這與魏洪杰等[14]的研究結(jié)果不一致，但在Mahaffey等[16]的研究中獲得了相同的結(jié)論；因此本研究認(rèn)為對于老年ACS患者采用替格瑞洛治療具有較高的安全性和有效性。但臨床對于替格瑞洛治療仍需要開展更為廣泛和長期的研究，這也揭示了本研究的不足：一方面研究樣本例數(shù)偏少，另一方面則是研究對象屬于老年患者，因此后期開展大樣本數(shù)據(jù)的采集，以及擴(kuò)大更長周期的隨訪結(jié)果的統(tǒng)計分析，成為本研究后續(xù)的方向。

綜上所述，老年急性冠脈綜合征患者通過給予替格瑞洛治療，不僅臨床療效確切，其抗血小板聚集作用較強(qiáng)，而且在不增加出血風(fēng)險的情況下能有效降低缺血不良事件的發(fā)生，其對于提高患者近遠(yuǎn)期生活質(zhì)量水平具有重要意義，值得臨床推廣應(yīng)用。