黃 維 ，林 波 ，陳明軍 ，李紹華 ，唐 瑭 ，洪婷婷

（1.皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院，安徽 六安 237008； 2.皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，安徽 六安 237008）

氣道濕化對(duì)維護(hù)人工氣道尤為重要， 氣道濕化不足可使上呼吸道水分喪失，黏膜分泌物干燥，甚至引起呼吸道阻塞，造成肺不張、肺部感染，而濕化過(guò)度則會(huì)導(dǎo)致頻繁咳嗽、吸痰、缺氧甚至窒息［1］。目前臨床上關(guān)于氣管切開(kāi)非機(jī)械通氣患者氣道濕化方法的研究較多，如文丘里濕化、微量泵持續(xù)滴入、氧氣霧化等，但大多數(shù)研究選取的樣本量較少，且研究質(zhì)量存在缺陷，無(wú)法判斷哪種氣道濕化方法療效最佳［2］，且上述濕化方法在臨床上應(yīng)用成本相差較大。 研究顯示氣道內(nèi)滴注濕化的方式雖被普遍采用， 但該方法容易造成氣道壁上細(xì)菌移位，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，引起嗆咳、血氧飽和度下降等［3］。 對(duì)此，我科根據(jù)氣管切開(kāi)非機(jī)械通氣患者氣道濕化的特點(diǎn)， 自行設(shè)計(jì)一次性多功能人工氣道輸氧濕化管，并在輸氧濕化中取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選取2018 年1 月—2019 年4 月于皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）行氣管切開(kāi)患者90 例作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU 前未合并呼吸道感染者；②持續(xù)脫機(jī)帶管輸氧濕化時(shí)間>7 d；③患者及家屬知情同意，愿意參與本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①氣道黏膜損傷出血或痰液帶血者； ②研究期間死亡者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象隨機(jī)分為觀察組（n=45）和對(duì)照組（n=45）。 觀察組男 28 例，女 17 例；年齡26～74 歲，平均年齡（53.62±7.22）歲；顱腦外傷 15 例，腦卒中14 例，胸腹部外傷5 例；Ⅱ型呼吸衰竭2 例，心力衰竭 2 例，其他疾病 7 例；痰量（6.40±2.22） mL/d；脫機(jī)前痰液黏稠度情況：Ⅰ度痰11 例，Ⅱ度痰32 例，Ⅲ度痰2 例；脫機(jī)帶管輸氧濕化第1 天,痰培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)有 3 例細(xì)菌感染。 對(duì)照組：男 30 例，女 15 例；年齡24～76 歲，平均年齡(55.40±7.83)歲；顱腦外傷 12 例，腦卒中12 例，胸腹部外傷6 例；Ⅱ型呼吸衰竭3 例，心力衰竭 2 例，其他疾病 10 例；痰量（6.05±2.94） mL/d；脫機(jī)前痰液黏稠度情況：Ⅰ度痰9 例，Ⅱ度痰33 例，Ⅲ度痰3 例；脫機(jī)帶管輸氧濕化第1 天，痰培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)有4 例細(xì)菌感染。兩組患者性別、年齡、疾病診斷、每日痰量、脫機(jī)前痰液黏稠度情況、痰培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用單鼻塞輸氧管聯(lián)合微量泵延長(zhǎng)管進(jìn)行氣道濕化。 操作步驟：連接單鼻塞輸氧管與氧源；調(diào)節(jié)氧流量至3 L/min，濕化液泵速至6 mL/h；剪除單鼻塞輸氧管和微量泵延長(zhǎng)管接口， 同時(shí)將2 個(gè)導(dǎo)管置入氣切導(dǎo)管內(nèi)約6 cm，并使用膠布將兩者固定于氣切導(dǎo)管開(kāi)口處。根據(jù)患者的呼吸音及痰液黏稠度情況，適當(dāng)調(diào)整濕化液泵速。 兩組患者氣道濕化液均選擇0.45%氯化鈉溶液，氧流量為1～5 L/min，濕化液泵速為2～10 mL/h。

1.2.2 觀察組采用自制一次性多功能人工氣道輸氧濕化管（ZL201721043064.5）進(jìn)行氣道濕化。

1.2.2.1 一次性多功能人工氣道輸氧濕化管制作原理利用伯努利原理， 高速流動(dòng)的氧氣將微量泵延長(zhǎng)管內(nèi)的濕化液經(jīng)霧化微孔引出， 濕化液受氧氣氣流沖擊形成汽態(tài)，經(jīng)氣切導(dǎo)管輸氧濕化氣道及雙肺。

1.2.2.2 一次性多功能人工氣道輸氧濕化管構(gòu)造該輸氧濕化管采用透明聚烯烴熱塑彈性體材質(zhì)制作，包括3 部分：輸氧管、濕化管、固定器，全長(zhǎng)150 cm。 輸氧管與濕化管連接，稱(chēng)為“輸氧濕化管”，管內(nèi)設(shè)有內(nèi)徑約為1 mm 霧化微孔，管路末端外徑約為2.5 mm。輸氧濕化管下1/3 處，有一個(gè)螺紋接口，用于連接微量泵延長(zhǎng)管。 “P”字型固定器位于輸氧濕化管下端，將輸氧濕化管沿氣切導(dǎo)管壁卡入氣切導(dǎo)管開(kāi)口處，使其不易滑脫。

1.2.2.3 一次性多功能人工氣道輸氧濕化管應(yīng)用操作方法：連接微量泵延長(zhǎng)管與輸氧濕化管，設(shè)置初始濕化泵泵速為6 mL/h；連接輸氧濕化管與氧源，調(diào)節(jié)氧流量為3 L/min， 同時(shí)將輸氧濕化管置入氣切導(dǎo)管內(nèi)，利用“P”字型固定器將其固定于氣切導(dǎo)管開(kāi)口處，開(kāi)始?xì)獾罎窕?濕化液泵速以（氧流量×2） mL/h 作為參考值，根據(jù)呼吸音及痰液黏稠度，適當(dāng)調(diào)整濕化液泵速。若輸氧濕化管污染或超過(guò)24 h 應(yīng)及時(shí)更換。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)痰液黏稠度情況。 根據(jù)美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南，分別在持續(xù)濕化輸氧第24 小時(shí)、72 小時(shí)及168 小時(shí)對(duì)患者氣道內(nèi)痰液黏稠度進(jìn)行評(píng)價(jià)［3］。 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度痰（稀痰）如米湯樣或泡沫樣，吸痰后接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留；Ⅱ度痰（中度黏稠）較Ⅰ度痰黏稠，吸痰后少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，但易被水沖洗干凈；Ⅲ度痰（重度黏稠）外觀明顯黏稠，常呈黃色，在玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，不易被水沖洗。 (2)記錄患者氣道濕化后連續(xù)7 d 相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。①每日刺激性嗆咳次數(shù)：因痰液或濕化液刺激出現(xiàn)連續(xù)、劇烈的咳嗽次數(shù)［3］。②每日吸痰次數(shù):根據(jù)肺部有痰鳴音、干濕啰音或呼吸音低、呼吸頻率增快、排痰不暢時(shí)需吸痰的次數(shù)。③每日導(dǎo)管滑脫次數(shù)：因輸氧濕化管從氣切導(dǎo)管開(kāi)口處脫落， 暫停輸氧濕化的次數(shù)。④氣道黏膜損傷情況：肉眼可見(jiàn)痰液中帶血或血痰累計(jì)例數(shù)。 ⑤痰痂形成情況。 吸痰后，肉眼可見(jiàn)吸痰管內(nèi)外壁帶有顆粒狀或塊狀干結(jié)痰痂的累計(jì)例數(shù)［2］。⑥統(tǒng)計(jì)第1 天、第7 天痰培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述， 組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者痰液黏稠度情況比較觀察組第1 天、3 天、7 天 Ⅱ度痰液黏稠度高于對(duì)照組（P＜0.05），而Ⅲ度痰液黏稠度低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者氣道濕化并發(fā)癥比較觀察組氣道濕化后引起刺激性嗆咳次數(shù)、吸痰次數(shù)、導(dǎo)管滑脫次數(shù)、痰痂形成率、氣道黏膜損傷率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者痰培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果比較觀察組第7 d 痰培養(yǎng)細(xì)菌檢出率明顯低于對(duì)照組，見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 應(yīng)用一次性多功能人工氣道輸氧濕化管有利于降低痰液黏稠度國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)氣管切開(kāi)患者氣道濕化方式做了各種探索, 而氣道濕化方式的選擇直接影響濕化效果［2,4］。 本研究采用自制的一次性多功能人工氣道輸氧濕化管，由表1 可知，觀察組第 1 天、3 天、7天Ⅱ度痰液黏稠度高于對(duì)照組（P＜0.05），而Ⅲ度痰液黏稠度低于比對(duì)照組（P＜0.05）。 分析原因可能為：①該輸氧濕化管中高速流動(dòng)的氧氣將濕化液引出， 濕化液受到氧氣氣流沖擊后形成汽態(tài)，均勻濕化氣道及雙肺，進(jìn)而充分稀釋痰液；②設(shè)置的濕化液泵速適當(dāng)，且氧氣的絕對(duì)濕度為33.33 mg/L， 充分滿(mǎn)足了正常吸氣時(shí)空氣經(jīng)鼻咽和口咽濕化達(dá)到的絕對(duì)濕度，符合生理需求［3］。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組采用的濕化液雖以微量泵持續(xù)泵入，但濕化液仍以水滴形式間斷滴入氣道， 順氣道低位流進(jìn)雙肺，其濕化效果欠佳。

表1 兩組患者痰液黏稠度情況比較 ［n（%）］

表2 兩組患者氣道濕化并發(fā)癥比較 （±s）

表2 兩組患者氣道濕化并發(fā)癥比較 （±s）

組別 例數(shù) 刺激性嗆咳（次/d） 吸痰（次/d） 導(dǎo)管滑脫（次/d） 痰痂[n（%）] 氣道黏膜損傷[n（%）]觀察組 45 5.36±3.62 10.22±3.80 1.10±0.82 1（2.22） 8（17.78）對(duì)照組 45 15.47±5.85 17.85±7.40 6.26±4.58 12（26.67） 34（75.56)t/χ2 值 9.858 6.152 7.439 10.881 30.182 P 值 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

表3 兩組患者痰培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果比較 ［n（%）］

3.2 應(yīng)用一次性多功能人工氣道輸氧濕化管有利于減少氣道濕化并發(fā)癥氣管切開(kāi)術(shù)后有效的氣道濕化是防止和減少并發(fā)癥的重要措施［1］。 有研究指出，液態(tài)濕化液流入支氣管、 側(cè)肺內(nèi)無(wú)濕化液及輸氧濕化管脫落等是導(dǎo)致氣道濕化不充分的主要原因［5］。 由表2 可知，觀察組患者出現(xiàn)刺激性嗆咳次數(shù)、痰痂形成率及氣道損傷率低于對(duì)照組(P＜0.05)。分析原因可能為對(duì)照組患者進(jìn)行氣道濕化時(shí)， 濕化液是以液態(tài)的形式持續(xù)進(jìn)入氣切導(dǎo)管內(nèi)部一側(cè)，存在濕化不均勻現(xiàn)象，易引起患者刺激性嗆咳［1］。 另外，結(jié)果還顯示，觀察組患者吸痰次數(shù)、導(dǎo)管滑脫次數(shù)低于對(duì)照組（P＜0.05）。 分析原因可能為：①對(duì)照組使用輸氧濕化管采用布膠固定，吸痰時(shí)需要反復(fù)粘貼， 再加上痰液及濕化液的污染促使布膠粘性下降，易導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫，造成輸氧濕化管污染［6］，而觀察組采用自制一次性多功能人工氣道輸氧濕化管，其末端設(shè)有“P”字型固定器，將輸氧濕化管牢固固定，且取放方便，減少了其滑脫及污染的風(fēng)險(xiǎn)。 ②因痰痂形成、輸氧濕化管滑脫、刺激性嗆咳等，會(huì)增加吸痰頻次，且重復(fù)多次吸痰會(huì)增加氣道黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)［7］，而本研究應(yīng)用自制輸氧濕化管可減少吸痰次數(shù)， 進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者氣道濕化的舒適度。

3.3 應(yīng)用一次性多功能人工氣道輸氧濕化管能降低肺部感染的發(fā)生有研究指出，重癥監(jiān)護(hù)病房氣管切開(kāi)病人呼吸道感染發(fā)生率為25%～78%［4］。因反復(fù)吸痰等侵入性操作，會(huì)對(duì)呼吸道黏膜造成損傷，加上氣道濕化不當(dāng)使氣道內(nèi)定植菌下移， 進(jìn)而引起肺部感染，若治療不及時(shí)，不僅增加醫(yī)療費(fèi)用，還增加患者的病死率［8］。 本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組第 7 天痰培養(yǎng)感染率高于觀察組(P＜0.05)。 分析原因可能為自制輸氧濕化管末端外徑與吸痰管同時(shí)插入氣切導(dǎo)管， 吸痰過(guò)程中不需要將輸氧濕化管去除另置， 減少了污染的風(fēng)險(xiǎn)；另外，應(yīng)用自制輸氧濕化管可減少吸痰次數(shù)及操作步驟，進(jìn)而降低肺部感染的發(fā)生。

4 小結(jié)

氣管切開(kāi)非機(jī)械通氣患者應(yīng)用一次性多功能人工氣道輸氧濕化管進(jìn)行氣道濕化，可減少氣道濕化并發(fā)癥、降低肺部感染。 本研究的局限性為：①多功能人工氣道輸氧濕化管沒(méi)有加溫裝置， 后續(xù)應(yīng)進(jìn)一步改進(jìn)； ②初始濕化液的泵度與吸氧流量呈倍數(shù)關(guān)系，雖然在輸氧濕化管末端沒(méi)有水滴形成，但并不能確定患者體溫升高后因氣道失水量的增加，對(duì)氣道濕化效果產(chǎn)生的影響。