許麗君，王淑萍，陳 晨，谷坤坤，李新平，朱利君，許余榮，羅紅梅，周光花

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院，上海 200438）

隨著CT 檢查的普及，CT 增強(qiáng)掃描已成為影像學(xué)檢查的常用手段之一。 而與此同時(shí)，CT 增強(qiáng)掃描中使用的注射造影劑出現(xiàn)藥物外漏及過敏反應(yīng)等現(xiàn)象也日益受到人們的重視。研究表明，碘比醇是一種非離子含碘造影劑，其過敏反應(yīng)發(fā)生率低，且檢查效果良好,現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床影像診斷［1］。 相關(guān)研究顯示，使用常溫碘比醇造影劑進(jìn)行CT 增強(qiáng)掃描時(shí)，2.4%的患者會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)［2］，且這些不良反應(yīng)與多種因素相關(guān)，而造影劑的溫度及黏稠度因素是近年來研究的熱點(diǎn)［3］。本研究在CT 增強(qiáng)掃描過程中采用電子恒溫箱加熱碘比醇造影劑的方法，并取得較好的效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選取 2016 年10 月—2017 年 6 月就診于海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院并接受CT 增強(qiáng)檢查的患者1 628 例作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡18～75歲；②意識(shí)清楚，能良好的配合檢查；③無嚴(yán)重的心、肺、腎功能障礙；④知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①對(duì)碘過敏及過敏性體質(zhì)者；②甲狀腺功能亢進(jìn)者；③孕婦等。 根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，使用常溫造影劑的不良反應(yīng)發(fā)生率為9.2%［4］， 觀察組采用電子恒溫箱加熱造影劑的方法， 其不良反應(yīng)發(fā)生率預(yù)計(jì)為1.6%，為達(dá)到 8%的差異， 以 β=0.10，power=0.9，α=0.05 計(jì)算所需最小樣本量為1 628 例。 按隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為觀察組（n=814)和對(duì)照組（n=814)。 觀察組男600例，女 214 例；年齡 23～75 歲，平均（52.41±11.33）歲；文化程度：文盲2 例，小學(xué) 87 例，初中264 例，高中127例，大專184 例，本科150 例；疾病類型：原發(fā)性肝癌286 例，肝門膽管癌68 例，肝硬化146 例，肝內(nèi)膽管結(jié)石90 例，惡性腫瘤224 例；兩組患者CT 增強(qiáng)掃描的部位均為肝臟平掃+增強(qiáng)。對(duì)照組男640 例，女174 例；年齡 25～68 歲，平均（52.83±10.61）歲；文化程度：文盲5 例，小學(xué) 76 例，初中 235 例，高中 242 例，大專 168 例，本科88 例；疾病類型：原發(fā)性肝癌298 例，肝門膽管癌65 例，肝硬化156 例，肝內(nèi)膽管結(jié)石163 例，惡性腫瘤132 例。 兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用常溫碘比醇造影劑， 其溫度為18～22 ℃，接近室溫。 兩組患者碘比醇造影劑的濃度均為 300 mg/mL， 劑量均為 75～100 mL， 注射流速均為3.5～4.5 mL/s。 操作前詳細(xì)詢問病史，并在操作前、后做好血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度的監(jiān)測(cè)及護(hù)理。

1.2.2 觀察組采用電子恒溫箱加熱碘比醇造影劑的方法。

1.2.2.1 前期準(zhǔn)備①評(píng)估患者。 了解患者的病史、病情及各項(xiàng)檢查結(jié)果，并做好解釋工作，解除其疑慮。 患者檢查前6 h 禁食、10 h 禁飲, 做腹部造影的患者排空大小便。②物品準(zhǔn)備。新型HN-605 型雙制式電子恒溫箱（上海邦西儀器科技有限公司）、BT-3 電子溫濕度計(jì)（江蘇精創(chuàng)電氣公司）、CT 機(jī) （美國通用公司GE-CTGHT-SPEED16 排螺旋 CT）及注射器（美國 Medtrcn 公司雙筒高壓注射器及配套專用BD 密閉式普通22G 套管針）等。

1.2.2.2 CT 增強(qiáng)掃描的方法采用新型HN-605 型雙制式電子恒溫箱加熱碘比醇造影劑至37 ℃，并維持恒溫；連接高壓注射器管與套管針；經(jīng)肘靜脈穿刺，先試注20 mL 生理鹽水，確定無滲出后，以3.5～4.5 mL/s 流速注射碘比醇造影劑。 注射總量根據(jù)患者的體重及不同的檢查要求進(jìn)行調(diào)整，一般為75～100 mL。

1.2.2.3 操作注意事項(xiàng)操作前： ①告知患者在快速推注造影劑時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)一過性冷熱感等反應(yīng)， 這屬正常現(xiàn)象，不必驚慌；②碘比醇造影劑放入電子恒溫箱時(shí)間不少于1 h；③碘比醇造影劑現(xiàn)抽現(xiàn)用，且取出后立即使用， 避免在室溫下放置時(shí)間過長導(dǎo)致造影劑溫度下降而達(dá)不到理想效果。操作中：①檢查過程中患者全程進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)， 并記錄其生命體征及血氧飽和度的變化等；②注射過程中如出現(xiàn)注射部位疼痛、腫脹及其他不適等癥狀， 應(yīng)立即告知注射人員或另外一只手立即左右擺動(dòng)，注射人員會(huì)立即停止注射。 操作后：①檢查完畢后，詢問患者有無不適，并囑其在觀察室留觀30 min，無不良反應(yīng)后方可簽字拔針；②囑患者多飲水，以促進(jìn)造影劑盡快排出體外。

1.2.3 觀察指標(biāo)⑴舒適度。 采用視覺模擬評(píng)分法評(píng)估患者的舒適度［5］。 即以長度為 10 cm 的水平標(biāo)尺，標(biāo)尺兩端標(biāo)明 0～10 分，0～4 分表示“輕度舒適”；5～7 分表示“中度舒適”；8～10 表示“非常舒適”。 評(píng)估時(shí)間為 3 min 內(nèi)，得分越高表明舒適度越好。 ⑵不良反應(yīng)發(fā)生情況。 采用 Asnsen 分級(jí)［6］判斷不良反應(yīng)的程度。 Asnsen分級(jí)具體如下:①無反應(yīng)。 無任何不適感僅有短暫的一過性熱感。 ②輕度反應(yīng)。 面部潮紅、注射部位疼痛、頭痛、輕度惡心嘔吐和局限性蕁麻疹，一般情況下不需要處理。③中度反應(yīng)。輕度低血壓、支氣管痙攣或喉頭水腫、劇烈嘔吐或廣泛蕁麻疹、面部眼瞼水腫，需立即處理。④重度反應(yīng)。血壓顯著下降、休克、昏迷、驚厥、嚴(yán)重的支氣管痙攣及喉頭水腫、呼吸困難、心率失常及心跳驟停等，需及時(shí)搶救。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用非參數(shù) Mann-Whitney U 檢驗(yàn)或 χ2檢驗(yàn)； 以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者舒適度情況的比較觀察組患者的舒適度比對(duì)照組有所改善（P＜0.001），見表1。

表1 兩組患者舒適度情況的比較 ［n（%）］

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況觀察組患者發(fā)生不良反應(yīng)為15 例。 其中發(fā)生面部潮紅、輕度嘔吐等癥狀為12 例，發(fā)生廣泛蕁麻疹、面部眼臉?biāo)[等癥狀為3 例。 對(duì)照組患者發(fā)生不良反應(yīng)為67 例。 其中發(fā)生輕度嘔心嘔吐、面部潮紅等癥狀56 例，發(fā)生廣泛蕁麻疹、面部眼臉?biāo)[等癥狀9 例，發(fā)生喉頭水腫、呼吸困難等癥狀2 例。以輕度反應(yīng)、中度反應(yīng)及重度反應(yīng)的患者人數(shù)占患者總數(shù)的百分比計(jì)為不良反應(yīng)發(fā)生率。 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，見表2。

3 討論

3.1 應(yīng)用電子恒溫箱加熱碘比醇造影劑有利于提高患者的舒適度根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在進(jìn)行CT 增強(qiáng)掃描時(shí)如使用的造影劑劑量較大、注射流度較快，患者會(huì)出現(xiàn)疼痛、 惡心、 過敏等不良反應(yīng)， 且其發(fā)生率約為0.96%［7］。 本研究采用電子恒溫箱加熱碘比醇造影劑的方法， 結(jié)果顯示觀察組患者的舒適度較對(duì)照組有所改善（P＜0.001）。 究其原因可能為將碘比醇造影劑預(yù)先加熱至人體溫度，可減少造影劑對(duì)患者血管壁的刺激，減輕穿刺點(diǎn)局部的疼痛，保持體溫的恒定，進(jìn)而促進(jìn)患者舒適度。 有研究表明，將非離子型造影劑從20 ℃加熱至37 ℃時(shí)，其理化性質(zhì)并未發(fā)生改變，但其黏度卻下降達(dá) 50%［8］。 還有研究表明［9-10］將非離子型造影劑加溫至37 ℃時(shí)，其穩(wěn)定性不會(huì)被破壞，但其分子運(yùn)動(dòng)會(huì)隨溫度的升高而加快，其黏稠度也會(huì)隨著降低。近年多有文獻(xiàn)報(bào)道，臨床上采用電子恒溫箱加熱優(yōu)維顯300、優(yōu)維顯370、碘海醇及碘必樂等方式來減少不良反應(yīng)，結(jié)果顯示不良反應(yīng)仍存在［4,11-13］。 本研究加熱碘比醇造影劑后，其性質(zhì)和藥物療效未發(fā)生改變，但觀察組患者的舒適度比對(duì)照組有所改善。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 ［n（%）］

3.2 應(yīng)用電子恒溫箱加熱碘比醇造影劑可降低不良反應(yīng)的發(fā)生率研究表明，在進(jìn)行CT 增強(qiáng)掃描時(shí)，當(dāng)快速注入溫度為22℃的造影劑后， 會(huì)引起血漿滲透壓及組織滲透壓快速升高，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水、靜脈壁通透性增加，同時(shí)損傷組織釋放組胺引起相應(yīng)的不良反應(yīng)［11］，如面部潮紅、頭痛、輕度惡心嘔吐和局部性蕁麻疹、低血壓、支氣管痙攣或喉頭水腫等一系列反應(yīng)［10,14］。有文獻(xiàn)［12］建議在進(jìn)行CT 增強(qiáng)掃描時(shí)，采用加熱造影劑的方法來降低其黏稠度及減少不良反應(yīng)， 并取得較好的效果。 也有文獻(xiàn)報(bào)道，造影劑的黏度與濃度成正比，而與溫度成反比，即造影劑濃度越高、溫度越低時(shí)其黏度越高［15］。 本研究通過電子恒溫箱將碘比醇造影劑加熱至37 ℃，結(jié)果顯示觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。 分析原因可能為碘比醇造影劑加熱后，其黏稠度下降，阻力減少，血管承受的壓力也隨之減少， 進(jìn)而不良反應(yīng)的發(fā)生率降低。 近年來，美國學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，非離子型碘對(duì)比劑過敏反應(yīng)發(fā)生率為1%～3%，其中重度過敏反應(yīng)發(fā)生率為0.03%［16］。 本研究中對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為8.23%，重度不良反應(yīng)發(fā)生率0.25%；而觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為1.84%，且未出現(xiàn)重度不良反應(yīng)，分析原因可能與碘比醇造影劑溫度升高， 進(jìn)而降低其黏稠度有關(guān)。

4 小結(jié)

CT 增強(qiáng)掃描時(shí)，將碘比醇造影劑加熱至37 ℃，可降低其黏稠度，進(jìn)而可提高患者的舒適度、降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，且使用過程安全、無化學(xué)反應(yīng)。 后續(xù)研究中，在保證CT 增強(qiáng)掃描充分顯影的前提下，研發(fā)低黏度的造影劑及降低其在體內(nèi)的黏度是目前臨床亟待解決的難題之一，亦是今后研究的主要方向。