張運剛，韓景，張司蕾

大連市第六人民醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 大連 116000

慢性腎功能衰竭是各種慢性腎臟疾病的共同轉(zhuǎn)歸[1]。近年來，由于人們生活方式的改變，人口老齡化進程的加快，慢性腎功能衰竭患者的人數(shù)也逐年遞增[2]。維持性血液透析是當(dāng)前治療慢性腎衰竭的最常用的治療方式，可有效延長患者生存時間，緩解患者臨床癥狀[3]。然而維持性血液透析是一個長期治療過程，內(nèi)毒素入血以及透析膜的生物不相容性導(dǎo)致補體反復(fù)被激活等因素會引發(fā)更為強烈的氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生多種并發(fā)癥，進而降低患者耐受性，影響治療效果[4]。左卡尼汀是哺乳動物能量代謝中必需的體內(nèi)天然物質(zhì)，既往常用于輔助治療維持性血液透析患者，但單獨使用仍存在一定的不足[5]。尿毒清顆粒主要是由黃芪、白術(shù)、大黃、桑白皮、丹參、茯苓、川芎等組成，在抗炎癥、抗氧化應(yīng)激方面具有顯著效果，可有效改善人體腎臟功能[6]。本研究通過對我院收治的部分維持性血液透析患者給予尿毒清顆粒聯(lián)合左卡尼汀治療，取得了良好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月至2019年12月期間大連市第六人民醫(yī)院腎內(nèi)科收治的80例維持性血液透析患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合血液透析標(biāo)準(zhǔn)者[7]，血液透析時間≥3個月，每周3次，每次4 h；(2)均未使用明確的抗氧化藥物和抗微炎癥藥物；(3)對本次研究用藥無禁忌者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心肝肺等臟器功能障礙者；(2)合并急慢性感染史者；(3)合并有腫瘤、甲亢等疾病者；(4)未能按醫(yī)囑用藥，依從性差者；(5)合并肝硬化、嚴(yán)重貧血等疾病患者；(6)妊娠或哺乳期婦女。根據(jù)隨機數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組，每組40例，對照組中男性23例，女性17例；病程2～6年，平均(3.96±0.75)年；年齡41～73歲，平均(54.68±4.71)歲；透析時間3～12個月，平均(7.16±1.28)個月；原發(fā)疾病中，腎小球腎炎8例，間質(zhì)性腎炎10例，糖尿病腎炎12例，高血壓腎損傷10例。觀察組中男性24例，女性16例；病程3～7年，平均(3.89±0.67)年；年齡39～71歲，平均(55.09±5.27)歲；透析時間3～10個月，平均(6.98±0.98)個月；原發(fā)疾病中，腎小球腎炎10例，間質(zhì)性腎炎11例，高血壓腎損傷8例，糖尿病腎炎11例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情且簽署同意書。

1.2 治療方法 兩組患者血管通路為動靜脈內(nèi)瘺，使用德國Fresenius公司F6聚砜膜透析器，表面積1.3 m2，超濾系數(shù)5.5 mL/h。采用碳酸氫鈉透析液，透析液流量500 mL/min，血流速≥200 mL/min，透析頻率3次/周，4 h/次。每次透析結(jié)束后，對照組加用左卡尼汀注射液(錦州九泰藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20041552，規(guī)格：0.5 g)，將0.1 g左卡尼汀注射液溶入20 mL 0.9%氯化鈉注射液，靜脈注射。觀察組給予左卡尼汀注射液聯(lián)合尿毒清顆粒[國藥準(zhǔn)字Z20073256，康臣藥業(yè)(內(nèi)蒙古)有限責(zé)任公司，規(guī)格：每袋裝5 g]治療，5 g/次，溫水沖服，3次/d。左卡尼汀注射液治療同對照組。兩組均連續(xù)用藥12周。兩組治療期間均嚴(yán)格控制血壓，給予低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白食物。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 (1)臨床治療效果：療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：血清白蛋白正常，腎功能穩(wěn)定，尿蛋白轉(zhuǎn)陰為顯效；尿蛋白、血清白蛋白、腎功能改善，但未能達到顯效標(biāo)準(zhǔn)為有效；未能達到顯效或有效者為無效。(2)不良反應(yīng)：記錄兩組治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。(3)腎功能、氧化應(yīng)激、微炎癥狀態(tài)：于患者治療前、治療12周后采集5 mL空腹靜脈血，經(jīng)常規(guī)離心待測。應(yīng)用日立全自動5300生化檢測儀檢測患者腎功能指標(biāo)：尿素氮(urea nitrogen，BUN)、肌酐(creatinine，Scr)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測微炎癥指標(biāo)：白介素-6(interleukin-6，IL-6)、超敏 C 反應(yīng)蛋白(high sensitive C-reactive protein，hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)以及氧化應(yīng)激指標(biāo)：不對稱二甲基精氨酸(asymmetric dimethylarginine，ADMA)、晚期氧化蛋白產(chǎn)物(advanced oxidation protein product，AOPP)，檢測過程嚴(yán)格按照試劑盒(上海桑戈生物科技有限公司)說明書步驟進行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料經(jīng)檢驗均符合正態(tài)分布、方差齊性，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者治療后的臨床總有效率為87.50%，明顯高于對照組的67.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.588，P=0.032＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 兩組患者治療前的ADMA、AOPP水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療12周后，兩組患者的AOPP、ADMA明顯下降，且觀察組較對照組降低更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較()

表2 兩組患者治療前后的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

images/BZ_38_1272_2749_2272_2851.png對照組觀察組χ2值P值40 40 17.38±2.43 17.72±2.61 0.603 0.548 12.49±1.69a 6.18±1.55a 17.403＜0.05 52.51±6.45 52.14±5.68 0.272 0.786 44.93±5.38a 31.07±4.26a 13.006＜0.05

2.3 兩組患者治療前后的微炎癥狀態(tài)指標(biāo)比較 兩組患者治療前的IL-6、hs-CRP、TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療12周后，兩組哮的IL-6、hs-CRP、TNF-α明顯下降，且觀察組較對照組降低更明顯，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者治療前后的腎功能指標(biāo)比較 兩組患者治療前的血清BUN、Scr水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療12周后，兩組患者的血清BUN、Scr水平明顯下降，且觀察組較對照組降低更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表3 兩組患者治療前后的微炎癥狀態(tài)指標(biāo)比較()

表3 兩組患者治療前后的微炎癥狀態(tài)指標(biāo)比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

images/BZ_39_207_556_2273_666.png對照組觀察組χ2值P值40 40 91.43±7.12 92.01±9.83 0.302 0.603 73.98±8.27a 54.59±6.02a 11.989＜0.05 9.32±1.12 9.59±1.36 0.969 0.335 7.42±1.41a 4.21±1.17a 11.081＜0.05 41.68±5.34 41.32±4.33 0.731 0.441 32.89±4.09a 24.18±3.23a 10.570＜0.05

表4 兩組患者治療前后的腎功能指標(biāo)比較()

表4 兩組患者治療前后的腎功能指標(biāo)比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

images/BZ_39_207_1025_1207_1128.png對照組觀察組t值P值40 40 25.18±2.55 24.96±2.48 0.391 0.697 19.31±1.25a 13.16±1.23a 22.180＜0.05 558.01±31.04 562.43±29.15 0.656 0.513 474.37±36.12a 362.09±42.74a 12.690＜0.05

2.5 兩組患者的不良反應(yīng)比較 治療期間，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%(5/40)，包括頭暈1例、惡心及腹瀉各2例；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為17.50%(7/40)，包括胃腸道不適3例、頭暈、惡心各2例，兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.392，P=0.531)。

3 討論

慢性腎功能衰竭是指腎臟無法維持腎臟的基本功能，臨床出現(xiàn)代謝產(chǎn)物潴留、全身各系統(tǒng)受累以及水、電解質(zhì)紊亂的情況[8]。維持性血液透析是指利用腹膜透析或血液透析挽救患者生命的一種方法，可有效延長患者生存期[9]，然而透析治療并不能徹底代替正常腎臟所具備的復(fù)雜代謝和內(nèi)分泌功能，加之維持性血液透析多清除各種水溶性小分子物質(zhì)，故而當(dāng)患者長期進行透析治療時，容易產(chǎn)生一系列并發(fā)癥。既往研究結(jié)果顯示，維持血液透析患者普遍存在氧化應(yīng)激及微炎癥狀態(tài)，兩者相互作用，形成惡性循環(huán)[10]。微炎癥狀態(tài)多以細(xì)胞因子活化以及急性時相反應(yīng)蛋白劇烈變化為主要表現(xiàn)。IL-6可調(diào)節(jié)多種細(xì)胞的生長與分化，可調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、促進炎癥擴大化；TNF-α是單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的一種多肽因子，參與多種生理和免疫過程；hs-CRP是反映臨床炎癥的常見指標(biāo)之一，早期敏感性高；hs-CRP、IL-6、TNF-α等促炎因子不斷釋放，繼而出現(xiàn)微炎癥狀態(tài)[11]。氧化應(yīng)激狀態(tài)的出現(xiàn)則是由于機體多種代謝紊亂而損傷了氧自由基清除機制，目前已經(jīng)有研究證實AOPP、ADMA是反映體內(nèi)氧化應(yīng)激狀態(tài)的標(biāo)志物之一[12]。

左卡尼汀可促進長鏈脂肪酸向線粒體基質(zhì)轉(zhuǎn)運，從而促進脂肪酸轉(zhuǎn)化為能量，調(diào)節(jié)代謝。此外，左卡尼汀可通過抑制血清丙二醛而發(fā)揮抗氧化、抗炎效果[13]。由于血液透析過程中，并發(fā)癥的發(fā)生機制較為復(fù)雜，因此單一的藥物治療并不能很好地改善患者的整體狀態(tài)。近年來，中藥治療在臨床中得到廣泛運用，尿毒清顆粒為純中藥制劑，其中大黃具有清熱活血化瘀的作用；黃芪具有抗炎、抗氧化的作用；白術(shù)具有益氣健脾、燥濕利水的功效；桑白皮具有抗炎、利水消腫的功效；茯苓具有通便利尿的功效；丹參具有活血祛瘀、通經(jīng)止痛的功效；川芎具有活血化瘀的功效，上述中藥合用制成尿毒清顆粒，可發(fā)揮益氣降濁、健脾補腎、活血化瘀的作用[14]。本研究中觀察組治療12周后的臨床總有效率高于對照組，表明維持性血液透析患者透析過程中給予尿毒清顆粒聯(lián)合左卡尼汀，療效明確。此外，尿毒清顆粒聯(lián)合左卡尼汀治療的患者腎功能改善效果更佳，氧化應(yīng)激以及微炎癥狀態(tài)得到有效控制。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，桑白皮中所含黃酮類化合物可產(chǎn)生良好的抗炎效果[15]；大黃中所含大黃素成分，可對胃平滑肌產(chǎn)生刺激作用，使其收縮，產(chǎn)生消化道黏膜保護作用，維持機體正常代謝功能[16]；黃芪中含有苷類、氨基酸、多糖及微量元素，可有效提高血清白蛋白水平，改善營養(yǎng)狀況[17]；茯苓具有提高免疫力、抗炎、利尿及抗菌等多種生物活性作用[18]，因此兩種藥物聯(lián)合使用能夠發(fā)揮更好的療效。本研究還對聯(lián)合用藥方案的安全性進行了考察，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥方案并不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率，可見聯(lián)合用藥方案安全可靠，這可能是因為尿毒清顆粒為中藥制劑，藥性溫和，毒副作用較輕。本研究仍存在不足，如樣本量偏少，研究樣本為單中心樣本，未設(shè)置隨訪觀察聯(lián)合用藥方案對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響等，后續(xù)將進行多中心調(diào)查、收集大樣本量、設(shè)置長期隨訪的研究以獲取更為準(zhǔn)確全面的數(shù)據(jù)。

綜上所述，維持性血液透析患者透析過程中給予尿毒清顆粒聯(lián)合左卡尼汀，療效較好，可有效改善患者腎功能、氧化應(yīng)激以及微炎癥狀態(tài)，且安全可靠。