徐曉艷，郭慧玲，陳云雷，馮素琴，劉園園，彭 苗

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 廣州 510260）

翻轉(zhuǎn)課堂（Flipped Classroom）又稱顛倒課堂、反轉(zhuǎn)課堂，其基本思路是利用信息技術(shù)將傳統(tǒng)的課上授課和課下作業(yè)的學(xué)習(xí)過程反轉(zhuǎn)過來，將知識傳授的過程置于課前，而知識內(nèi)化的過程則是在課堂教學(xué)活動中通過師生之間的互動交流完成的教學(xué)模式[1-4]。目前，翻轉(zhuǎn)課堂主要應(yīng)用于中小學(xué)基礎(chǔ)教育以及高等教育階段，而在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域應(yīng)用只是剛剛起步[5]。因此，目前翻轉(zhuǎn)課堂醫(yī)學(xué)教育的相關(guān)研究大多局限于在校護(hù)生，鮮有翻轉(zhuǎn)課堂在臨床實(shí)習(xí)護(hù)生中的應(yīng)用研究報(bào)道。

臨床實(shí)習(xí)階段是實(shí)習(xí)護(hù)生將書本上的理論知識與臨床知識相結(jié)合的重要階段，是護(hù)生從學(xué)校向臨床跨越的關(guān)鍵時(shí)期，該階段是影響護(hù)生能否適應(yīng)臨床護(hù)理工作、切實(shí)提高其護(hù)理服務(wù)能力的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。通過臨床實(shí)習(xí)，使護(hù)生的角色從醫(yī)學(xué)院校的護(hù)生轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院的護(hù)士，這一階段也是護(hù)生從學(xué)校向社會的過渡階段。這個(gè)階段帶教教師的臨床實(shí)習(xí)帶教發(fā)揮著主導(dǎo)作用，他們的示范、指引及講解能夠使實(shí)習(xí)護(hù)生更好地融入角色，適應(yīng)環(huán)境，完成角色轉(zhuǎn)變，平穩(wěn)地向社會過渡。因此臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理教育不可或缺的重要組成部分，提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)培訓(xùn)質(zhì)量，一直是護(hù)理教育的重中之重。因此，不斷探索新形勢下的教學(xué)手段也勢在必行[6]。我院作為醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院，外科每年接收來自廣東、新疆、江西、貴州等地區(qū)的護(hù)理大專、本科實(shí)習(xí)護(hù)生一百多人，實(shí)習(xí)時(shí)間8周。如何提高外科臨床教學(xué)及實(shí)習(xí)質(zhì)量，是外科教學(xué)教師思考并不斷探索的問題。為此，我院2019年7月—12月，將翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式引入外科臨床教學(xué)中，取得了較好的效果，現(xiàn)將具體情況報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究招募在我院外科實(shí)習(xí)的護(hù)生為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）外科臨床實(shí)習(xí)護(hù)生；（2）自愿參加本次教學(xué)研究者，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)課件學(xué)習(xí)者；（2）因疾病、外出交流等原因不能參加課堂培訓(xùn)者；（3）臨床實(shí)習(xí)期間請假時(shí)間≥5 d者；（4）已經(jīng)接受過外科臨床護(hù)理實(shí)習(xí)者。按時(shí)間先后進(jìn)行分組，選取2018年7月—12月期間符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的外科實(shí)習(xí)護(hù)生作為對照組（采用傳統(tǒng)教學(xué)法，即課上教師講授、課后護(hù)生完成作業(yè)的教學(xué)模式[5]）；選取2019年7月—12月符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的外科實(shí)習(xí)護(hù)生為實(shí)驗(yàn)組（采取翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式）。兩組共招募研究對象130人，其中對照組60人，2名男性，58 名女性；平均年齡是（20.16±0.61）歲；平均教育年限為15.36年；受教育程度：大專38人，本科22人。實(shí)驗(yàn)組70人，3名男性，67名女性；平均年齡是（20.20±0.46）歲；平均教育年限為15.39年；受教育程度：大專43人，本科27人。兩組護(hù)生性別構(gòu)成比、年齡、受教育程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 對照組教學(xué)內(nèi)容和方法

對照組的外科教學(xué)教師按照教學(xué)大綱規(guī)定準(zhǔn)備授課內(nèi)容，進(jìn)行傳統(tǒng)的集體授課，具體如下。根據(jù)實(shí)習(xí)大綱，護(hù)生在外科共進(jìn)行8周的臨床實(shí)習(xí)，外科教學(xué)教師根據(jù)大綱要求，組織8次臨床授課，每周授課1次，安排在周四上午8：20—9：20進(jìn)行。課程依次為：（1）第一節(jié)課：骨科疾病一般護(hù)理、石膏固定、牽引患者護(hù)理；（2）第二節(jié)課：泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者手術(shù)前后護(hù)理、前列腺增生患者手術(shù)前后護(hù)理、膀胱腫瘤患者手術(shù)前后護(hù)理；（3）第三節(jié)課：血管外科疾病一般護(hù)理、下肢靜脈曲張圍手術(shù)期護(hù)理、腹主動脈瘤護(hù)理；（4）第四節(jié)課：顱腦手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理；（5）第五節(jié)課：胸外科常見疾病護(hù)理、胸腔閉式引流護(hù)理；（6）第六節(jié)課：胃腸外科手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理、人工肛護(hù)理、胃腸減壓護(hù)理；（7）第七節(jié)課：乳腺癌圍手術(shù)期護(hù)理、輸液港置管護(hù)理；（8）第八節(jié)課：ERCP術(shù)前術(shù)后護(hù)理、T管引流護(hù)理。

1.3 實(shí)驗(yàn)組教學(xué)內(nèi)容和方法

實(shí)驗(yàn)組授課教師均采用翻轉(zhuǎn)課堂的方式，進(jìn)行線上線下混合式教學(xué)，具體做法如下。

1.3.1 課前準(zhǔn)備（1）教師課前準(zhǔn)備：①所有授課教師均參與過“院內(nèi)教育護(hù)士培訓(xùn)”項(xiàng)目，掌握教育程序，掌握翻轉(zhuǎn)課堂、PBL、情景模擬、案例教學(xué)等多種教學(xué)方法，并通過外科翻轉(zhuǎn)課堂的集體試講。②在“掌醫(yī)課堂”App上搭建實(shí)習(xí)護(hù)生外科小課授課學(xué)習(xí)圈，授課教師提前一周將理論知識、相關(guān)學(xué)習(xí)視頻發(fā)布在學(xué)習(xí)圈中供護(hù)生學(xué)習(xí)，并完成自學(xué)測驗(yàn)。（2）護(hù)生課前準(zhǔn)備：在學(xué)習(xí)圈進(jìn)行課前理論、視頻學(xué)習(xí)，完成自學(xué)測驗(yàn)。（3）課前互動：①在學(xué)習(xí)圈內(nèi)，教師可引導(dǎo)護(hù)生自主解決問題。②護(hù)生之間可交流討論問題，共享資源。

1.3.2 微課設(shè)計(jì)與制作 課程采用ADDIE模型[7]，該模型是通用的教學(xué)設(shè)計(jì)模型，由分析（Analysis）、設(shè)計(jì)（Design）、開發(fā)（Development）、實(shí)施（Implementation）和評價(jià)（Evaluation）5 個(gè)階段組成，具體如下。（1）分析階段：分析護(hù)生外科實(shí)習(xí)階段必須掌握的內(nèi)容，護(hù)生在實(shí)習(xí)過程中存在的問題、重點(diǎn)和難點(diǎn)等。（2）設(shè)計(jì)階段：課程由授課教師作為指導(dǎo)專家及配對接受翻轉(zhuǎn)課堂培訓(xùn)的骨干帶教教師3名，共同進(jìn)行教案及腳本的撰寫，由教學(xué)團(tuán)隊(duì)成員共同進(jìn)行審核。（3）開發(fā)階段：由骨干帶教教師根據(jù)腳本進(jìn)行視頻錄制和拍攝，并進(jìn)行后期編輯；整個(gè)過程由指導(dǎo)專家全程跟蹤，保證課程視頻質(zhì)量。（4）實(shí)施階段：課前1周陸續(xù)將課程視頻上傳至外科實(shí)習(xí)護(hù)生學(xué)習(xí)圈，供實(shí)驗(yàn)組護(hù)生學(xué)習(xí)。（5）評價(jià)階段：進(jìn)行具體評價(jià)。

1.3.3 課堂教學(xué)活動的實(shí)施 （1）課程開始前5 min，教師組織護(hù)生進(jìn)行隨堂小測驗(yàn)，評估護(hù)生線上自主學(xué)習(xí)的效果。（2）針對測驗(yàn)結(jié)果，教師進(jìn)行分析總結(jié)，明確每位護(hù)生已掌握及需要關(guān)注的知識點(diǎn)。（3）教師組織護(hù)生按照課前的分組，圍繞學(xué)習(xí)內(nèi)容展開討論及對相關(guān)問題進(jìn)行解答，期間教師給予及時(shí)引導(dǎo)、鼓勵(lì)與幫助，確保每位護(hù)生達(dá)到課程目標(biāo)要求。（4）教師對整節(jié)課程的重要知識點(diǎn)進(jìn)行歸納與總結(jié)。

1.4 效果評價(jià)

1.4.1 護(hù)生對護(hù)理臨床授課滿意度的評價(jià) 采用自行設(shè)計(jì)的護(hù)生護(hù)理臨床授課滿意度評價(jià)表讓兩組護(hù)生對每節(jié)課進(jìn)行評價(jià)，問卷共15個(gè)條目，分為4個(gè)部分：（1）教學(xué)態(tài)度：調(diào)查內(nèi)容包括教師授課儀態(tài)、教師脫稿授課等；（2）教學(xué)內(nèi)容：調(diào)查內(nèi)容包括傳授護(hù)理新知識、教學(xué)目標(biāo)明確、重點(diǎn)難點(diǎn)解析清楚、病例深入淺出、?？评碚撆c技能相結(jié)合；（3）教學(xué)方法和手段：調(diào)查內(nèi)容包括教學(xué)方法多樣、恰當(dāng)運(yùn)用教具、授課生動、時(shí)間控制合理；（4）教學(xué)效果：調(diào)查內(nèi)容包括學(xué)有所得、培養(yǎng)獨(dú)立思考能力、師生互動氛圍活躍、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。整個(gè)問卷總分60分，“0”表示“很不符合”、“1”表示“較不符合”、“2”表示“基本符合”、“3”表示“較符合”、“4”表示“很符合”。問卷采用無記名的方式，通過問卷星發(fā)送。

1.4.2 出科考核 由外科總帶教教師對每個(gè)外科實(shí)習(xí)結(jié)束的護(hù)生進(jìn)行理論、基礎(chǔ)操作、?？撇僮鳌⒋策吘C合技能考核，各項(xiàng)考核滿分100分。

1.4.3 外科臨床護(hù)理教學(xué)滿意度調(diào)查 采用自行設(shè)計(jì)的外科臨床護(hù)理教學(xué)滿意度調(diào)查問卷對護(hù)生進(jìn)行調(diào)查，分為非常滿意（95～100分）、滿意（85～94分）、一般滿意（80～84）、不滿意（80分以下），滿意度=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述，進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)生對護(hù)理臨床授課滿意度的評價(jià)

實(shí)驗(yàn)組護(hù)生對第一、三、四、五、六、八節(jié)課的護(hù)理臨床授課滿意度評價(jià)均高于對照組（P＜0.05或P＜0.01），見表1。

表1 兩組護(hù)生對護(hù)理臨床授課滿意度的評價(jià)得分（±s，分）

表1 兩組護(hù)生對護(hù)理臨床授課滿意度的評價(jià)得分（±s，分）

t P課程 對照組57.45±3.19 56.40±2.85 56.51±4.39 55.67±4.24 57.08±2.61 56.58±3.27 57.06±3.52 57.41±2.45第一節(jié)課第二節(jié)課第三節(jié)課第四節(jié)課第五節(jié)課第六節(jié)課第七節(jié)課第八節(jié)課實(shí)驗(yàn)組58.88±3.32 57.45±3.88 58.57±2.21 58.74±3.01 58.97±2.32 58.01±3.30 58.00±3.38 58.47±2.89-2.498-1.743-3.284-4.690-4.352-2.469-1.538-2.219 0.014 0.084 0.001<0.001<0.001 0.015 0.127 0.028

2.2 護(hù)生出科考核成績比較

實(shí)驗(yàn)組護(hù)生的出科理論考核、床邊綜合技能考核成績優(yōu)于對照組（P＜0.05），詳見表 2。

表2 兩組護(hù)生出科考核成績比較（±s，分）

表2 兩組護(hù)生出科考核成績比較（±s，分）

對照組實(shí)驗(yàn)組組別 n 60 70 tP理論考核84.93±6.06 87.42±4.53-2.622 0.010床邊綜合技能85.00±3.20 87.75±9.85-2.095 0.038基礎(chǔ)操作89.41±2.07 89.55±2.21-0.371 0.711?？撇僮?9.00±1.52 89.58±1.89-1.915 0.058

2.3 護(hù)生對外科臨床護(hù)理教學(xué)滿意度的比較

實(shí)驗(yàn)組護(hù)生對外科臨床護(hù)理教學(xué)的滿意度優(yōu)于對照組（P＜0.05），詳見表 3。

表3 兩組護(hù)生對外科臨床護(hù)理教學(xué)滿意度的比較[n（%）]

3 討論

3.1 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方法靈活，激發(fā)了臨床護(hù)生學(xué)習(xí)的主動性、積極性

護(hù)生普遍認(rèn)為翻轉(zhuǎn)課堂較傳統(tǒng)教學(xué)的教學(xué)方法多樣，培養(yǎng)了其獨(dú)立思考能力，師生互動好，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，拓寬了知識面。其重要原因是翻轉(zhuǎn)課堂為護(hù)生提供了在課堂學(xué)習(xí)之前探索概念的機(jī)會[8]。課前，護(hù)生在“掌醫(yī)課堂”學(xué)習(xí)圈進(jìn)行提前學(xué)習(xí)，根據(jù)自身情況確定學(xué)習(xí)進(jìn)度，做到個(gè)性化學(xué)習(xí)，不懂之處通過護(hù)生之間資源共享或師生交流解答，培養(yǎng)了護(hù)生的獨(dú)立思考和解決問題能力。整個(gè)學(xué)習(xí)過程中，教師發(fā)揮引導(dǎo)作用，充分調(diào)動護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性，挖掘護(hù)生潛能。課上，教師會根據(jù)授課目標(biāo)和內(nèi)容，組織護(hù)生進(jìn)行課堂小組活動，如討論或角色扮演，教學(xué)方法靈活，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。建議在以后的實(shí)習(xí)培訓(xùn)過程中，通過改變實(shí)習(xí)護(hù)生的學(xué)習(xí)態(tài)度來有效調(diào)動其學(xué)習(xí)積極性，做到課前預(yù)習(xí)，通過課堂學(xué)習(xí)加深知識點(diǎn)的記憶，強(qiáng)化理論與實(shí)踐相結(jié)合，活躍課堂氣氛，增強(qiáng)培訓(xùn)效果。

3.2 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式在?？菩詮?qiáng)、教學(xué)難度大的課程中應(yīng)用優(yōu)勢更加顯著

表1顯示，在一共8節(jié)課當(dāng)中，實(shí)驗(yàn)組護(hù)生對6節(jié)課程的評價(jià)高于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。在學(xué)習(xí)難度大、?？菩詮?qiáng)的課程評價(jià)上尤其明顯，分別為第三節(jié)課、第四節(jié)課、第五節(jié)課，其余評價(jià)高的課程也具備?？菩詮?qiáng)、學(xué)習(xí)難度大的特點(diǎn)。具體原因如下：傳統(tǒng)教學(xué)模式為集中授課，并通過幻燈片進(jìn)行講解和示范，學(xué)習(xí)效率低且上課時(shí)間緊張，師生之間僅能滿足知識單方面的傳授，不能進(jìn)行良好的溝通交流[9]；而翻轉(zhuǎn)課堂在“掌醫(yī)課堂”App上搭建實(shí)習(xí)護(hù)生外科小課授課學(xué)習(xí)圈，授課教師提前一周將理論知識、相關(guān)學(xué)習(xí)視頻、作業(yè)發(fā)布在學(xué)習(xí)圈上，這種視頻、微課學(xué)習(xí)節(jié)奏更快，同時(shí)還具備碎片化、移動化的優(yōu)勢[10]。因此翻轉(zhuǎn)課堂比傳統(tǒng)課堂更有利于護(hù)生學(xué)習(xí)時(shí)間、空間的延伸，提高了學(xué)習(xí)效率。此外，護(hù)生評價(jià)翻轉(zhuǎn)課堂優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)還可能因其授課內(nèi)容?？菩詮?qiáng)、理解難度大，護(hù)生通過課前在學(xué)習(xí)圈中學(xué)習(xí)理論、視頻，完成課前作業(yè)的過程中，發(fā)現(xiàn)自身不足，繼而查找相關(guān)資料，在此過程中開闊了視野，增加了知識的廣度和深度。課堂上，教師會檢驗(yàn)護(hù)生課下學(xué)習(xí)的效果，找出不足之處，通過小組的討論和教師的答疑總結(jié)，幫助護(hù)生有效完成知識的內(nèi)化。由此可見，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式應(yīng)用于?？菩詮?qiáng)、學(xué)習(xí)難度大的課程上，效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)。

3.3 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式有利于夯實(shí)護(hù)生專科理論基礎(chǔ)，有利于臨床教學(xué)滿意度的提高

由調(diào)查可知，實(shí)驗(yàn)組護(hù)生的理論考核、床邊綜合技能考核成績優(yōu)于對照組（P＜0.05），其臨床教學(xué)滿意度也優(yōu)于對照組（P＜0.05）。筆者分析：翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)更注重護(hù)生課前自學(xué)能力的培養(yǎng)，主動學(xué)習(xí)較被動學(xué)習(xí)而言是高效的，因此?？苹A(chǔ)理論知識也會更牢固；翻轉(zhuǎn)課堂形式活潑，護(hù)生學(xué)習(xí)積極性、學(xué)習(xí)效率都優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)，其臨床教學(xué)效果滿意度自然更高。從教育心理學(xué)角度看，興趣是護(hù)生傾向于認(rèn)識、研究獲得某種知識的心理特征，是推動他們求職的一種內(nèi)在力量。翻轉(zhuǎn)課堂模式作為一種全新的教學(xué)模式，能正向引導(dǎo)護(hù)士，有利于提高學(xué)習(xí)興趣[11]。建議在實(shí)習(xí)護(hù)生的臨床實(shí)踐教學(xué)中，打破現(xiàn)有的“誰是教師，就由誰來評價(jià)護(hù)生學(xué)習(xí)狀況”的傳統(tǒng)做法，建立一種新型的評價(jià)機(jī)制，從而實(shí)現(xiàn)帶教教師與護(hù)生交流與合作，達(dá)到教學(xué)相長的目的。

4 結(jié)語

翻轉(zhuǎn)課堂應(yīng)用于護(hù)生臨床教學(xué)的優(yōu)勢比較明顯，值得推廣。但要注意，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)中視頻及微課課件的質(zhì)量是重要影響因素，通過對接受翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)的護(hù)生進(jìn)行訪談，發(fā)現(xiàn)教學(xué)媒介（比如視頻、多媒體課件等）的質(zhì)量會影響翻轉(zhuǎn)課堂的效果。因此，如何制作出高質(zhì)量的線上教學(xué)資源包、更好地發(fā)揮翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法的優(yōu)勢需要我們在接下來的教學(xué)中繼續(xù)探索。