李宏艷 姚敏偉

【摘要】綜述描述了快速康復外科理念（fasttracksurgery，F(xiàn)TS）在胸腔鏡下肺葉切除圍術期護理中的應用。包括術前健康宣教、術前預防靜脈血栓、術前腸道準備、術前皮膚準備、術前預防性使用抗生素、術前留置尿管、術后活動、術后呼吸道護理、術后進食、術后鎮(zhèn)痛、術后預防惡心嘔吐、術后預防靜脈血栓、術后管路護理、術后心理護理等方面內容以及信息化技術在其中的應用。認為快速康復外科護理理念能提供更加有效的醫(yī)療護理服務、加快患者術后恢復、縮短患者住院時間。

【關鍵詞】胸腔鏡肺葉切除;快速康復;護理;圍術期;信息化技術

肺癌是中國常見的惡性腫瘤，胸腔鏡手術切除是最主要的治療方法之一。胸腔鏡下肺葉切除手術會不可避免的造成一定程度的創(chuàng)傷，影響術后恢復。因此需要在圍術期的過程中采取合適的護理干預措施?？焖倏祻屯饪疲‵TS）是一種新型的醫(yī)療護理理念，將麻醉學、外科手術、護理學等知識和技術相結合，將各種常規(guī)治療措施加以改良并重新優(yōu)化、組合。旨在減少胸腔鏡下肺葉切除圍術期過程中患者受到的創(chuàng)傷、促進術后機體功能的康復、降低病死率、縮短住院時間。筆者檢索總結近3年來基于快速康復外科理念（FTS）下的胸腔鏡下肺葉切除圍術期相關文獻，綜述了FTS理念運用下胸腔鏡下肺葉切除的新觀念、新方法。現(xiàn)匯報如下。

1.快速康復外科理念（FTS）下的術前護理

1.1.健康宣教 利用圖片、視頻、文字、口述等傳統(tǒng)形式進行術前宣教 ，隨著科技發(fā)展，進一步利用高科技信息化技術進行術前宣教。例如搭建“北京大學人民醫(yī)院胸外科”微信平臺，向患者推送健康宣教內容。又如制作宣教短視頻并制作二維碼，患者可隨時掃描二維碼觀看 ?。信息化平臺的護患溝通模式在胸外科住院患者中的應用可優(yōu)化護理信息交流，提高患者宣教內容的掌握程度，提升患者對護理工作的滿意度，值得臨床推廣。

1.1.1指導患者進行腹式呼吸 ?分別在坐位、臥位、站位三種體位下練習縮唇腹式呼吸。指導患者使用呼吸功能鍛煉器，10-15次為一組，每1-2h訓練一組。指導患者有效咳嗽訓練，爆發(fā)性咳嗽、小聲咳嗽、發(fā)聲性咳嗽三種自主咳嗽訓練方式。有研究表明術前積極進行呼吸功能訓練及有效咳嗽訓練能促進患者術后心肺功能恢復 。

1.1.2疼痛 ?指導患者使用NRS疼痛數(shù)字評價量表進行疼痛評分。護士每日下午2PM對患者進行規(guī)范性疼痛評估，遵醫(yī)囑給予患者預防性鎮(zhèn)痛藥物治療。有研究表明預防性使用鎮(zhèn)痛藥可有效緩解術后疼痛，減少術后鎮(zhèn)痛藥物劑量，增加患者舒適感 。

1.1.3心理 ?評估患者配合程度、心理狀況。告知患者擬手術的名稱、麻醉方式和配合方法，使患者對疾病有充分認識。有研究表明胸腔鏡下肺葉切除患者術前采取針對性心理護理干預能減低患者術后焦慮情緒，幫助患者正確認識自己的疾病，提高對治療及護理的依從性，降低術并發(fā)癥發(fā)生率，有效縮短患者引流管留置時間，促進患者快速康復 。

1.2預防靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism ，VTE） ?使用非手術患者VTE風險評估表（Padua評估表）對術前患者進行評估 。

1.2.1預防血栓健康宣教 ?告知患者VTE疾病概念;告知患者預防VTE措施，例如：術后早期功能鍛煉、深呼吸、咳嗽訓練等。

1.2.2健康生活方式 ?戒煙戒酒，高血壓高血脂患者嚴格執(zhí)行低脂糖尿病飲食。

1.3.3指導運動 ?踝泵運動、股四頭肌等長收縮、直腿抬高、抬高下肢等運動。

1.3.4藥物 ?對有VTE風險的患者使用低分子肝素 。

1.3腸道準備

1.3.1灌腸 ?傳統(tǒng)觀念認為術前必須進行灌腸，使患者排空糞便，避免術中污染手術視野，預防感染。灌腸易導致水、電解質紊亂，給有痔瘡的患者造成額外痛苦，影響患者休息睡眠。有研究表明胸腔鏡下肺葉手術患者無腹脹主訴且規(guī)律排便，術前一日已排便的患者不進行灌腸腸道準備，術前遵醫(yī)囑禁食水即可，不會對手術造成影響 ? 。

1.3.2禁食水 ?常規(guī)護理中手術前1天8PM禁食、10PM禁水。長時間禁食水會造成患者虛脫、低血糖、低血壓，增加術中及術后的補液量，增加手術應激創(chuàng)傷，患者不宜耐受。有研究表明術前2小時可口服營養(yǎng)液或進食清質流食，總量不超過400ml，可避免低血糖及血容量不足的發(fā)生，有利于患者康復 。

1.4皮膚準備 ?傳統(tǒng)皮膚準備方式采用備皮刀剃除手術部位毛發(fā)以減少患者皮膚及毛發(fā)上的細菌。使用備皮刀剃除毛發(fā)容易對皮膚表皮造成微小劃痕或割傷、破壞表皮屏障，損害表皮毛囊，導致細菌入侵。有研究表明術前一晚或當日使用肥皂清潔淋雨或沐浴，這種深度清潔的皮膚準備方法完全可以起到預防手術切口感染的效果 。

1.5術前用藥術前1小時預防使用單劑量抗生素，有研究表明術前預防性使用抗生素，術后發(fā)生切口感染率、肺部感染發(fā)生率、住院天數(shù)、住院費用方面有所下降 。

1.6留置尿管 ?給予患者麻醉后手術前留置尿管。傳統(tǒng)護理中患者在術前清醒狀態(tài)下病房留置尿管后進入手術室。病人常因術前緊張心理、尿道括約肌強烈收縮易造成插管不順，尿道損傷等情況。有研究表明麻醉后手術前留置尿管能減少患者術后出現(xiàn)的排尿不暢、排尿疼痛癥狀，能夠提高患者舒適度。因此麻醉后手術前留置尿管值得臨床推廣 。

2.快速康復外科理念（FTS）下的術后護理

2.1活動

給予患者量化式目標鍛煉 ，同時監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸頻率、自感疲勞度。鍛煉措施如下：麻醉清醒后給予患者高半坐臥位，鼓勵患者床活動四肢：如握拳、勾腳、繃腳、屈腳。20下/次，術后當天完成至少3次床上雙下肢活動，術后第1天開始至少4次/天。術后6-24h開始下床活動 。術后第1天開始進行肢體功能鍛煉，方法為：肢體抬高過頭摸對側耳朵、手指爬墻運動，10下/次。期間給予及時給予患者鼓勵反饋，注重提升患者的自我效能，同時發(fā)揮同伴效應，鼓勵病患在鍛煉過程中的問題交流。傳統(tǒng)護理鼓勵病人術后活動比較泛化，患者及家屬不清楚具體怎么做，做多少量。執(zhí)行上常常遇到一定阻力，醫(yī)患配合度差。有研究表明通過指導患者目標制定能提高患者積極心理及配合程度，從而加快患者術后康復。13

2.2呼吸道護理

2.2.1呼吸功能訓練 麻醉清醒后鼓勵患者進行腹式呼吸，對于不善腹式呼吸的患者給予使用呼吸功能訓練器。鼓勵患者主動咳嗽，開始每小時1-2組，每組15-20次咳嗽（睡覺時間除外）?？人苑椒ㄓ斜l(fā)性咳嗽、小聲咳嗽、發(fā)聲性咳嗽?？人詴r按壓傷口或抱枕以減輕傷口張力，達到減輕疼痛的效果。患者主動咳嗽無效時醫(yī)護人員協(xié)助其被動咳嗽。被動咳嗽方法有叩擊排痰法、按壓胸骨上窩法。有研究表明患者術后積極實施呼吸功能鍛煉能有效提升患者康復效果，減少胸腔積液、減少呼吸相關并發(fā)癥的發(fā)生、縮短術后住院時間 。

2.2.2濕化氣道 ?術后6小時給予異丙托溴銨聯(lián)合布地奈德霧化吸入，執(zhí)行頻率為tid，加強呼吸道濕化并保持呼吸道通暢。密切關注患者咳嗽、咳痰情況，觀察痰液的顏色、性狀、量 。

2.3飲食飲水

術后6h無惡心嘔吐情況，給予流質飲食。術后第一天開始少量多次飲水，腎功能正常的患者24小時飲水量2000-300ml，少量多次飲水。腸道排氣前避免進食產氣食物，排氣后恢復正常飲食，飲食宜高蛋白、高纖維素、避免油膩、刺激性飲食。遵循少量多餐、循序漸進的原則。有研究表明術后實施早期營養(yǎng)護理干預能改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、提升自身免疫力、加速康復 。

2.4鎮(zhèn)痛

術前進行麻醉評估，個性化、多模式鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛目標：患者NRS疼痛數(shù)字評價量表評分小于3分，麻醉藥副作用可以耐受，有比較正常的睡眠，有一定的活動能力 。

2.4.1麻醉科對術后患者疼痛進行一體化管理。麻醉師每日8am病房巡視患者，評估患者鎮(zhèn)痛效果，個性化調整鎮(zhèn)痛藥物。

2.4.2患者自控鎮(zhèn)痛裝置（Patient Controllde Analgesia PCA）允許患者根據(jù)其疼痛情況，自行給予預先設定劑量的鎮(zhèn)痛藥物。以達到不同患者、不同時機、不同疼痛強度下個體化鎮(zhèn)痛要求的目的。靜脈給藥最短時間間隔5-15min。當患者臥床時，可將自控鎮(zhèn)痛裝置掛在輸液架上。當患者下床活動時，可將自控鎮(zhèn)痛裝置吊帶斜跨在身上、放在上衣口袋內，方便攜帶。

2.4.3密切關注術后48h內鎮(zhèn)痛管理，48h撤除鎮(zhèn)痛泵后給予患者連續(xù)性鎮(zhèn)痛，多學科合作。減少胸腔鏡下肺葉切除術后慢性疼痛及胸痛綜合征的發(fā)生率 。

2.5.預防術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）

2.5.1術后6h、24h、48h對患者進行經(jīng)皮多穴位電刺激。有研究表明對合谷-內關-后溪-支溝穴行經(jīng)皮電刺激可有效預防胸腔鏡下肺葉切除患者PONV ?。

2.5.2芳香療法，包括生姜敷貼和吸入薰衣草精油。咀嚼口香糖等預防和緩解患者PONV ?。

2.6預防靜脈血栓

2.6.1基礎預防 ?向患者講解VTE相關知識，指導患者勤翻身，抬高患肢，早期功能鍛煉，指導患者進行踝泵訓練：練習方法為踝關節(jié)背伸（向上勾起腳尖）至極限，保持5～10s后放松，再跖屈（腳尖向下）至極限，保持5～10s后放松，練習5min為1組，每小時練習1組。鼓勵患者做深呼吸和咳嗽動作，盡早下床活動。指導患者多飲水，避免脫水，戒煙、限酒，低脂、高纖維清淡飲食。

2.6.2物理預防 ?選擇壓力、長度、尺寸適合的梯度壓力襪。在無使用禁忌情況下，白天和夜間均穿著梯度壓力襪，直至活動量不再減少或恢復至疾病前活動水平。每天至少一次脫下梯度壓力襪進行下肢的皮膚清潔，每天至少2次下肢評估。有研究表明使用梯度壓力襪能降低VTE發(fā)生率，是一種安全、簡便、無創(chuàng)的預防措施 。

2.6.3藥物預防 ? 遵醫(yī)囑給予患者抗凝藥物，血栓中度以上危險且不伴有大出血風險患者預防性使用低分子肝素。觀察患者用藥后的效果及有無出血等不良反應。

2.7管路護理

2.7.1尿管 ?妥善固定引流袋并保證有效引流。觀察尿液的顏色、性狀、量及有無漏尿，每日為留置尿管的患者會陰擦洗/會陰沖洗。術后第一天下床活動前拔除尿管，拔管后關注能否自行排尿。研究表明早期拔除尿管并不增加患者排尿異常，早期拔除尿管可減少感染發(fā)生率、減輕患者痛苦、利于術后康復 。

2.7.2胸引管

2.7.2.1盡量選擇型號小的引流管，減少置管數(shù)量。

2.7.2.2應用美德樂數(shù)字化胸腔閉式引流系統(tǒng)。有研究表明使用數(shù)字化引流系統(tǒng)患者的氣體泄漏時間、胸腔置管時間和住院時間與傳統(tǒng)胸腔閉式引流系統(tǒng)相比明顯縮短，使用數(shù)字化引流系統(tǒng)的患者對胸腔引流系統(tǒng)的接受性更好 。

2.7.2.3保持引流密閉性 保持胸腔引流裝置連接緊密、正確，放置合理。

2.7.2.4保持引流通暢 觀察引流液顏色、性狀、量。若引流不暢，引流量突然增多、連續(xù)3h>200ml/h、顏色鮮艷且溫暖，報告醫(yī)師，根據(jù)情況行胸腔探查止血。

2.7.2.5保持引流系統(tǒng)無菌狀態(tài) 引流瓶每7天更換一次。

2.7.2.6保持引流管固定在位。采用自制3M加壓固定膠帶川字型螺旋固定法二次固定胸腔引流管。固定胸引管后對引流管的種類、型號、留置時間進行標注。有研究表明運用3M加壓固定膠帶對胸引管進行固定，能更好地固定胸腔引流管，預防管路滑脫，提高患者舒適度和滿意度 。

2.7.2.7指管指征 ?常規(guī)認為24小時引流量小于200ml，胸片提示肺復張良好，無漏氣即可拔管。有研究表明48h內拔除胸腔引流管是可行的。早期拔除胸引管可以縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟負擔，減輕疼痛，利于術后早期活動，利于肺復張。早期拔除胸引管并不增加患者皮下氣腫、氣胸、發(fā)熱的發(fā)生率。48h內拔除胸引管值得臨床推廣 。

2.8 心理護理 ?指導患者聽舒緩音樂，疏解負面情緒。定期組織疾病交流會，組織同疾病的患者進行疾病交流，使患者之間能夠相互鼓勵，打破不良情緒和自卑屏障。

3.問題與展望

目前，F(xiàn)TS理念應用于胸腔鏡下肺葉切除圍術期護理時仍存在以下問題：①國內外護理研究學者對FTS理念在胸腔鏡下肺葉切除圍術期護理領域已經(jīng)進行了大量研究。但從目前來看，學術界與臨床護理還存在巨大鴻溝。具體表現(xiàn)在：臨床護理尚未有效地將研究成果應用于臨床，以解決臨床護理過程中碰到的問題。學術界同樣未能有效地將臨床實踐問題、需求與學術研究相結合，以此解決臨床護理中真正的痛點。②患者及家屬受傳統(tǒng)觀念影響，對臨床新技術的應用存在一些疑惑與不接受。例如計算機輔助外科（Computer aided surgery，CAS）是一種基于計算機對大量數(shù)據(jù)信息的高速處理及控制能力，通過虛擬手術環(huán)境為外科醫(yī)生從技術上提供支援，使手術更安全、更準確的一門新技術，但接受這項技術的人卻不多，筆者認為CAS這類互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療手段具有信息高度共享、便捷、遠程可得性，應當加強互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、區(qū)塊鏈、大數(shù)據(jù)等信息化技術在臨床護理中的應用，融合更多的數(shù)據(jù)資源，向公眾科普新理念、新技術和新思維。

4.小結

綜上所述，F(xiàn)TS理念已經(jīng)逐漸被臨床醫(yī)學采納。在詢證醫(yī)學數(shù)據(jù)支持下，F(xiàn)TS護理將心理護理學、疼痛護理、營養(yǎng)支持、術后指導、術后功能鍛煉等護理措施有效結合，在胸腔鏡肺葉切除術患者的治療中有很好的應用效果，能有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院時間、降低住院費用、為手術治療提供更加有效的醫(yī)療護理服務，值得深入研究和推廣。但目前研究尚缺乏嚴謹、規(guī)范、高質量的臨床隨機對照試驗，缺乏更多有影響力的原創(chuàng)性的研究。因而，我們尚需拓展研究領域，加強對醫(yī)護人員培訓，加強多學科合作，加強互聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈、大數(shù)據(jù)等信息化技術在醫(yī)療領域的應用。找到更適合國內胸腔鏡下肺葉切除圍術期的護理治療措施，以提高FTS理念在臨床胸腔鏡下肺葉切除圍術期中廣泛應用及高速發(fā)展，提升FTS理念與胸外科臨床工作相結合在國際學術舞臺上的影響力。

參考文獻