陳丹華 陳雪梅 孟月

【摘要】CRRT治療技術(shù)在重癥監(jiān)護(hù)室中應(yīng)用十分廣泛，對(duì)于治療急性腎功能衰竭導(dǎo)致的多器官功能衰竭、急性胰腺炎、膿毒尿血癥等多種因腎臟功能衰退的重癥疾病都有著極好的療效。研究顯示患者的體位、抗凝方式、壓力報(bào)警及臨床護(hù)理操作等均能導(dǎo)致CRRT非計(jì)劃性下機(jī)。我們?cè)谂R床實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)成立護(hù)理質(zhì)控小組，加強(qiáng)護(hù)理上對(duì)CRRT治療的質(zhì)控，能夠有效延長(zhǎng)CRRT濾器的使用壽命，從而達(dá)到治療要求及降低患者的費(fèi)用。

【關(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護(hù)室;連續(xù)性腎臟替代治療;濾器;延長(zhǎng)時(shí)間;護(hù)理;質(zhì)控

連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）是臨床常用的用于代替受損的腎功能的治療方式，對(duì)于治療急性腎功能衰竭導(dǎo)致的多器官功能衰竭、急性胰腺炎、膿毒尿血癥等多種因腎臟功能衰退的重癥疾病都有著極好的療效。研究顯示，CRRT治療可有效維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響較小。 也有相關(guān)研究指出，因CRRT技術(shù)治療操作較為復(fù)雜，在治療期間，受多方面因素影響，易出現(xiàn)非計(jì)劃下機(jī)。 導(dǎo)致治療中斷未能順利完成治療計(jì)劃，從而影響患者的治療效果。并且CRRT濾器費(fèi)用較高，增加了患者的費(fèi)用。在重癥監(jiān)護(hù)室，CRRT技術(shù)一般都由護(hù)士操作，本研究以2019年1月至2021年1月在我科室實(shí)施CRRT技術(shù)的患者為研究對(duì)象，旨在探討護(hù)理質(zhì)控組在CRRT患者濾器使用時(shí)間中的干預(yù)效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2019年1月至2021年1月在我科接受CRRT治療的患者60例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①在ICU治療期間實(shí)施連續(xù)性替代療法（CRRT），②年齡大于18歲，③患者無(wú)抗凝禁忌癥，④治療期間病情相對(duì)穩(wěn)定;排除標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)療要求連續(xù)性替代療法（CRRT）小于12小時(shí)，②連續(xù)性替代療法（CRRT）使用無(wú)抗凝，③患者病情危重家屬放棄治療。采取隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對(duì)照組與觀察組，每組30例。對(duì)照組中男22例，女8例，年齡58-92歲，平均年齡77歲;觀察組中男21例，女9例，年齡60-91歲，平均年齡78歲。兩組患者的一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組患者均采用金寶Prismaflex血濾機(jī)進(jìn)行治療，濾器統(tǒng)一使用金寶M100。對(duì)照組采用CRRT常規(guī)護(hù)理干預(yù)，執(zhí)行CRRT一般護(hù)理常規(guī);觀察組采用床邊CRRT護(hù)理質(zhì)控組的管理模式，具體措施如下：

1.2.1 組建CRRT護(hù)理質(zhì)控組：由科室護(hù)士長(zhǎng)及CRRT專科學(xué)組核心成員擔(dān)任質(zhì)控組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)管理和溝通、質(zhì)控檢查及技術(shù)指導(dǎo)，CRRT?？茖W(xué)組核心組成員負(fù)責(zé)護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)、考核;組員共12名，包括重癥監(jiān)護(hù)室5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士10名，主治醫(yī)生2名;質(zhì)控組護(hù)士組員負(fù)責(zé)CRRT的操作，及CRRT治療過(guò)程中疑難問(wèn)題及突發(fā)狀況的處理。醫(yī)生組員負(fù)責(zé)ICU醫(yī)生CRRT相關(guān)前沿知識(shí)、抗凝方案等的學(xué)習(xí)培訓(xùn)和考核。

1.2.2召開(kāi)質(zhì)控組會(huì)議，明確相關(guān)組織管理架構(gòu)，制定工作制度及相關(guān)流程，并完善質(zhì)控組準(zhǔn)入條件。

1.2.3質(zhì)控組成員通過(guò)資料收集、查閱文獻(xiàn)等方法進(jìn)行討論、分析并歸納ICU患者CRRT非計(jì)劃性下機(jī)的原因，主要包括缺乏床邊CRRT標(biāo)準(zhǔn)化流程及管理規(guī)范，護(hù)士操作不熟練，患者體位變化，對(duì)CRRT報(bào)警未及時(shí)處理，床邊CRRT抗凝方案、凝血的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一。因此，為了延長(zhǎng)CRRT濾器使用時(shí)間，我科室制定具體可行的管理方案。①制定中心靜脈置管及監(jiān)測(cè)記錄單、危重癥患者床旁CRRT治療上機(jī)單、治療記錄單、護(hù)理質(zhì)控單及上下機(jī)規(guī)范流程，做到同質(zhì)化的管理。同時(shí)護(hù)理質(zhì)控單內(nèi)注明每根濾器使用的時(shí)間及下機(jī)原因，以便后期進(jìn)行匯總分析原因并整改。從非計(jì)劃性下機(jī)率、導(dǎo)管感染率、非計(jì)劃性拔管率這幾項(xiàng)敏感指標(biāo)著手，重抓CRRT護(hù)理質(zhì)量。②以專題講座、護(hù)理疑難病例討論結(jié)合視頻，現(xiàn)場(chǎng)示范教學(xué)及工作坊等培訓(xùn)方式，對(duì)實(shí)施CRRT的成員進(jìn)行全面的培訓(xùn)，規(guī)范臨床護(hù)理行為，使護(hù)理實(shí)踐統(tǒng)一、規(guī)范。③根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)和指南，規(guī)范CRRT抗凝方案，并組織全科醫(yī)護(hù)人員共同學(xué)習(xí)。有文獻(xiàn)顯示，CRRT治療過(guò)程中， 血泵停止運(yùn)轉(zhuǎn)超過(guò)3min，濾器可發(fā)生不逆轉(zhuǎn)的血液凝聚，導(dǎo)致非計(jì)劃性下機(jī)故規(guī)范醫(yī)護(hù)溝通行為，使醫(yī)護(hù)充分認(rèn)識(shí)濾器凝血及管路內(nèi)凝血是造成CRRT下機(jī)的重要原因。同時(shí)質(zhì)控組根據(jù)患者病情，制定個(gè)性化的抗凝治療方案。

1.3觀察指標(biāo)

采用?？平M制定的CRRT護(hù)理質(zhì)控單記錄濾器的使用時(shí)間，即患者下機(jī)時(shí)間-上機(jī)時(shí)間，觀察對(duì)照兩組患者濾器的使用時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，組間比較采用了t檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料以例或百分率（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組的CRRT濾器使用時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（P<0.05）

3討論

連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）是當(dāng)前重癥醫(yī)學(xué)科一項(xiàng)重要的治療手段，隨著臨床研究的深入，應(yīng)用領(lǐng)域也逐漸延伸，亦被證實(shí)可提高危重癥患者的存活率，延緩腎功能衰竭發(fā)展。作為一種體外循環(huán)的治療方法，CRRT治療患者的自身凝血功能指標(biāo)、管道的沖洗方法、不同的抗凝方式及醫(yī)護(hù)人員自身的理論及操作技能素質(zhì)等均是CRRT治療中非計(jì)劃性下機(jī)的影響因素。而非計(jì)劃性下機(jī)導(dǎo)致治療中斷，濾器使用時(shí)間縮短，間接影響了患者的治療目標(biāo)，同時(shí)也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，落實(shí)有效的護(hù)理干預(yù)，延長(zhǎng)CRRT濾器使用時(shí)間，顯得尤為重要。

本研究顯示，觀察組患者濾器使用時(shí)間明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明通過(guò)成立護(hù)理質(zhì)控組，從而探索研究出一條通過(guò)護(hù)理質(zhì)控延長(zhǎng)CRRT濾器使用時(shí)間的辦法，能有效增加CRRT治療過(guò)程中濾器的使用時(shí)間，原因可能是：首先確定患者行CRRT治療后，質(zhì)控組制定精準(zhǔn)的個(gè)體化護(hù)理方案，填寫中心靜脈導(dǎo)管穿刺操作及監(jiān)測(cè)記錄單，標(biāo)準(zhǔn)化的上機(jī)流程，標(biāo)準(zhǔn)化的CRRT流程，同時(shí)監(jiān)測(cè)每一個(gè)質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，使質(zhì)量控制更加得科學(xué)和可行，減少患者治療過(guò)程中因置管位置不當(dāng)、血管選擇不當(dāng)及血流評(píng)估不到位、體位不恰當(dāng)?shù)仍蛞鸬难鞑粫扯l繁報(bào)警導(dǎo)致停機(jī)治療中斷;其次通過(guò)有計(jì)劃的、全面的培訓(xùn)，使得CRRT操作的護(hù)士熟練掌握操作流程及各種報(bào)警的處理，及時(shí)有效處理各種突發(fā)狀況，減少了因護(hù)理操作不當(dāng)導(dǎo)致的機(jī)器除血泵外停止運(yùn)行時(shí)間過(guò)久，有效維持了CRRT的持續(xù)運(yùn)行。在質(zhì)控過(guò)程中小組討論分析導(dǎo)致濾器使用壽命縮短的原因，參照相關(guān)研究提出并實(shí)施全程護(hù)理干預(yù)。護(hù)理質(zhì)控組通過(guò)治療記錄單、護(hù)理質(zhì)控單等對(duì)CRRT患者進(jìn)行有效的質(zhì)控，質(zhì)控內(nèi)容包括患者資料及治療參數(shù)，根據(jù)CRRT質(zhì)量控制參數(shù)和評(píng)估，例如濾過(guò)分?jǐn)?shù)、濾器壓、跨膜壓及患者抗凝檢驗(yàn)結(jié)果等，參照此參數(shù)在治療過(guò)程中進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整，系統(tǒng)分析，持續(xù)質(zhì)量整改。

綜上所述，在臨床上，運(yùn)用護(hù)理質(zhì)控組的管理模式，能夠有效延長(zhǎng)濾器的使用時(shí)間，減少治療的中斷，有效降低患者的使用成本，最大程度保障患者各方面權(quán)益。

參考文獻(xiàn)

[1]許紅蘭，謝亞，賈宏超，李瓊英.標(biāo)準(zhǔn)化體位干預(yù)在連續(xù)性腎臟替代治療患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2021，27（05）：117-120.

[2]沈萍，顧勤，馮波，姚媛媛，徐穎.重癥急性胰腺炎患者連續(xù)性腎臟替代治療中不同抗凝方案與非計(jì)劃性下機(jī)時(shí)間相關(guān)性研究[J].山西醫(yī)藥雜志，2017，46（23）：2897-2900.

[3]邵小平，王芳，許永華.影響CRRT實(shí)際治療劑量的臨床操作相關(guān)因素分析[J].解放軍護(hù)理雜志，2016，33（05）：64-65+68.

[4]黎磊石，季大璽.連續(xù)性血液凈化[M].東南大學(xué)出版社，2004.

[5]李強(qiáng)，苗世敏.連續(xù)性腎臟替代治療與間歇性血液透析治療在急性腎衰竭中的治療效果比較[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2018，19（1）：70-72.

[6]郝桂華，胡敏，黃潔，等.故障模式與影響分析在連續(xù)性腎臟替代治療非計(jì)劃性下機(jī)中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2018，34（26）：2027-2031.

[7]李克佳，付月億，王歡，等.連續(xù)性腎臟替代治療體外循環(huán)凝血的影響因素及預(yù)防對(duì)策研究進(jìn)展[J].中國(guó)血液凈化，2018，17（2）：129-132.

[8]殷愛(ài)順，張密濃，謝小考，羅飛飛，溫倚琪，陳惠文.PDCA循環(huán)聯(lián)合品管圈活動(dòng)在降低CRRT患者非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率的應(yīng)用研究[J].智慧健康，2021，7（06）：83-85.

[9]王美力，葉燕紅，楊靜，梁偉玲.護(hù)理質(zhì)控小組管理對(duì)連續(xù)性腎臟替代療法患者非計(jì)劃下機(jī)率及非計(jì)劃拔管率的影響[J].山西醫(yī)藥雜志，2020，49（09）：1171-1173.

[10]余海洋，肖莎，程潔，陳蕊.品管圈活動(dòng)延長(zhǎng)血濾器平均使用時(shí)間的效果觀察[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2016，22（23）：3339-3342.

[11]鄺炎輝，李蕓.連續(xù)性腎臟替代治療ICU患者非計(jì)劃性下機(jī)時(shí)間 的相關(guān)因素分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2017，32（16）：1486-1488.

[12]Tandukar S，Palevsky PM. Continuous Renal Replacement Therapy：Who，When，Why，and How [J]. Chest，2019，155（3）：626-638.

[13]張其霞，蔡曉丹，木晶晶，戴震宇，劉隆察，張占嶺.護(hù)理質(zhì)控小組管理方案對(duì)預(yù)防ICU床旁連續(xù)性腎替代治療非計(jì)劃性下機(jī)的效果研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2019，34（01）：41-45.

[14]高亞梅，鄭燕，陶燕燕，等.護(hù)理干預(yù)在連續(xù)性腎臟替代治療的ICU危重癥患者中的應(yīng)用效果[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2018，22（2）：42-44，48

[15]張?jiān)?，張曉坤，陸玉梅，張必?zhēng).全程護(hù)理干預(yù)在ICU危重癥患者行CRRT治療中的效果研究[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2019，4（40）：144-145.