徐明

摘要 ?目的：對(duì)婦產(chǎn)科手術(shù)切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生原因和臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析和探討，并對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的治療和制定相關(guān)的預(yù)防措施。 ?方法：聊城市人民醫(yī)院在2010年1月至2021年8月共收治60例手術(shù)切口子宮內(nèi)膜異位癥患者，其中59例為腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥，1例為會(huì)陰切口子宮內(nèi)膜異位癥。對(duì)其的臨床資料進(jìn)行回顧性的分析和總結(jié)。 ? 結(jié)果：手術(shù)切口子宮內(nèi)膜異位癥患者的手術(shù)治療效果顯著。對(duì)患者的病灶進(jìn)行了清除，術(shù)后未對(duì)患者進(jìn)行藥物治療，隨訪至今，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。 ?結(jié)論：根據(jù)對(duì)患者的病史和身體檢查，能夠?qū)颊哌M(jìn)行診斷和確診，患者可以治愈，針對(duì)腹壁子宮內(nèi)膜異位癥，除了治療手段外，還重在預(yù)防。

關(guān)鍵詞 ? 切口子宮內(nèi)膜異位癥;手術(shù);預(yù)防

聊城市人民醫(yī)院2010年1月至2021年8月共收治60例手術(shù)切口子宮內(nèi)膜異位癥患者，其中59例為腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥，1例為會(huì)陰切口子宮內(nèi)膜異位癥?，F(xiàn)對(duì)以上患者的臨床診斷與治療進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)。

1資料與方法

1.1一般資料 ?60例患者年齡21-43歲（平均32.37歲）。發(fā)病時(shí)間：自上次手術(shù)產(chǎn)生手術(shù)切口至本次手術(shù)間隔時(shí)間1-12年（平均3.59年），患者自覺(jué)癥狀至本次到聊城市人民醫(yī)院手術(shù)時(shí)間15天-7年（平均2.21年）。60例患者其中5例戴有宮內(nèi)節(jié)育器。60例患者在我院的就診科室為婦科52例、外科5例、胃腸外科2例、產(chǎn)科1例 。60例患者中城鎮(zhèn)7例，農(nóng)村53例。

1.2 既往疾病史：59例為腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者其中1例縱膈子宮、2例子宮肌瘤、1例宮頸多發(fā)囊腫、1例中度貧血、1例貧血病史3年新發(fā)現(xiàn)糖尿病、1例乙肝小三陽(yáng)病史10年、1例腰椎間盤突出病史10年、1例膽囊結(jié)石病史5年;1例為會(huì)陰切口子宮內(nèi)膜異位癥患者既往體健。

1.3手術(shù)史：59例腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者1次剖宮產(chǎn)史者34例（其中1例10年前剖宮產(chǎn)史、8年前子宮切除術(shù)，1例9年前雙胎妊娠剖宮產(chǎn)、1月前痔瘡手術(shù)，1例曾因死胎引產(chǎn)、6年前雙胎妊娠剖宮產(chǎn)）;2次剖宮產(chǎn)手術(shù)史者25例，剖宮產(chǎn)切口均為橫切口（其中1例11年前第一次剖宮產(chǎn)、7年前第二次剖宮產(chǎn)、6年前腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，1例16年前第一次剖宮產(chǎn)、9年前第二次剖宮產(chǎn)、8年前異位妊娠手術(shù)治療，1例12年前第一次剖宮產(chǎn)、10年前甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)、8年乳腺結(jié)節(jié)手術(shù)、4年前第二次剖宮產(chǎn)）;1例會(huì)陰切口內(nèi)異癥患者經(jīng)歷了1次順產(chǎn)（會(huì)陰側(cè)切）、1次剖宮產(chǎn)加子宮肌瘤剔除術(shù)。

1.4家族史：60例手術(shù)切口子宮內(nèi)膜異位癥患者，均否認(rèn)有家族傳染病、遺傳病史。

1.5臨床癥狀及體征：60例患者中20例有明顯的月經(jīng)期疼痛、腫物增大情況，月經(jīng)后縮小或變化不大、疼痛緩解，觸之質(zhì)韌，邊界不清，活動(dòng)度差，其中2例月經(jīng)期疼痛劇烈需口服止痛藥。

1.6治療史：1例曾口服中藥“中藥：烏藥、香附、三七、當(dāng)歸、柴胡、海螵蛸、白術(shù)、川芎、白芍、炙甘草、茜草、益母草顆粒”，效果欠佳;1例曾口服“消結(jié)安”治療，效果欠佳;1例曾口藥物“散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊”治療，效果欠佳;1例曾口服藥物（不詳）治療，腫物外敷中藥，效果欠佳; 2例曾進(jìn)行腫物抽液治療，均因腫物再次腫大、疼痛，而入院手術(shù)。60例患者均月經(jīng)規(guī)律，其中1例輕微痛經(jīng)，1例痛經(jīng)史10年。

1.7 輔助檢查：對(duì)患者進(jìn)行B超檢查，發(fā)現(xiàn)有囊性或囊實(shí)性不規(guī)則的回聲情況。59例腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者中，數(shù)量：53例患者為1個(gè)，6例患者為2個(gè);位置：59例腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者中腫物位于左側(cè)18例、中間5例、右側(cè)34例、左右各一個(gè)腫物的患者2例，1例會(huì)陰內(nèi)異癥患者腫物位于陰道口7點(diǎn)處。腹壁腫物大小：1.0×0.8-8.8×2.6厘米（平均最大直徑3.02厘米），會(huì)陰腫物大?。?.2×0.7厘米。

1.8 血清CA125檢查：60例手術(shù)切口子宮內(nèi)膜異位癥患者中，有4例患者曾做血清CA125檢查，結(jié)果分別為：50.37U/ml、9.92U/ml、正常、無(wú)異常。

1.9手術(shù)治療情況 麻醉方式：59例腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者其中氣管插管靜吸復(fù)合麻醉7例、蛛網(wǎng)膜下腔+硬膜外聯(lián)合麻醉20例、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉26例、硬膜外麻醉4例、1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉2例;1例會(huì)陰切口子宮內(nèi)膜異位癥患者的麻醉方式為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。

1.10術(shù)中見(jiàn)腫物位置：59例腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者其中47例位于皮下脂肪層深達(dá)前鞘、9例位于腹直肌內(nèi)、2例深達(dá)腹膜、1例皮下脂肪層結(jié)節(jié)下端達(dá)腹膜穿透腹膜前至膀胱壁（此例的測(cè)量大小為3.5×2.5×2厘米）。1例會(huì)陰切口子宮內(nèi)膜異位癥患者：術(shù)中見(jiàn)陰道外口7點(diǎn)處一紫藍(lán)色腫物。

1.11 59例腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者其中58例完整切除腫物，關(guān)腹時(shí)3例患者應(yīng)用了巴德補(bǔ)片（住院科室均為胃腸外科）。1例患者B超示：腹壁瘢痕處皮下軟組織 3.3×1.9×1.5厘米囊實(shí)性團(tuán)塊，腹壁瘢痕處距體表約1.3厘米肌層內(nèi)2.3×1.5×0.9厘米低回聲團(tuán)塊。 術(shù)中：完整切除一處皮下腹壁結(jié)節(jié)，術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)另一腫物位于切口上方腹中線肌層內(nèi)，延長(zhǎng)腹部切口，切開(kāi)前鞘，暴露肌層，反復(fù)探查未及明顯結(jié)節(jié)。（醫(yī)生告知患者及家屬，暫觀察，必要時(shí)口服藥物治療或再次手術(shù)治療）。1例會(huì)陰切口子宮內(nèi)膜異位癥患者，距腫物邊緣1厘米完整切除腫物，3-0號(hào)可吸收線間斷縫合切口。經(jīng)過(guò)良好護(hù)理，患者切口均I期愈合，未發(fā)生水腫、傷口裂開(kāi)等并發(fā)癥。

1.12病理情況：60例患者手術(shù)后，將切除物進(jìn)行病理檢查。結(jié)果顯示，送檢物多呈灰紅、灰黃色，在增生的結(jié)締組織中，可以看見(jiàn)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，確診為子宮內(nèi)膜異位癥。

1.13手術(shù)后的隨訪：60例患者在手術(shù)后，沒(méi)有進(jìn)行藥物治療，在隨訪至今的0.5-7.5年間患者沒(méi)有出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況。

2討論

2.1原因：子宮內(nèi)膜異位癥好發(fā)于生育年齡婦女，機(jī)理尚不明確。但是，對(duì)于異位子宮內(nèi)膜異位癥的產(chǎn)生有以下幾種說(shuō)法：第一，子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)。Simpson首先提出婦女在經(jīng)期時(shí)子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細(xì)胞可隨經(jīng)血逆流，經(jīng)輸卵管進(jìn)入盆腔，種植于卵巢和臨近的盆腔腹膜，并在該出繼續(xù)生長(zhǎng)和蔓延形成盆腔內(nèi)異癥。Hirotaka等將體外培養(yǎng)的人的子宮內(nèi)膜細(xì)胞注射到缺陷小鼠的腎包膜下，然后補(bǔ)充雌激素，結(jié)果10周后形成典型的子宮內(nèi)膜異位病灶，使這一學(xué)說(shuō)得到了驗(yàn)證;第二，淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō)。不少學(xué)者在光鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴管、淋巴結(jié)和盆腔靜脈中發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織，由此而提出子宮內(nèi)膜可通過(guò)淋巴或靜脈播散。第三，誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)。未分化的腹膜組織在內(nèi)源性生物化學(xué)因素誘導(dǎo)下可發(fā)展成為子宮內(nèi)膜組織。此學(xué)說(shuō)是體腔上皮化生學(xué)說(shuō)的延伸，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已得到證實(shí)，而在人類尚無(wú)依據(jù)。聊城市人民醫(yī)院收治的60例子宮內(nèi)膜異位癥患者，均有醫(yī)源性因素。腹壁子宮內(nèi)膜異位癥是最常見(jiàn)的盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥，最多見(jiàn)于剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕處及周圍，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)后手術(shù)切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率占0.03%-1%，而相比之下，國(guó)內(nèi)的發(fā)生率為0.03%-0.47%。

2.2 診斷：60例患者均有婦產(chǎn)科手術(shù)史（剖宮產(chǎn)、陰道分娩會(huì)陰側(cè)切），其中20例患者切口處的結(jié)節(jié)和患者的月經(jīng)周期有明顯關(guān)系，出現(xiàn)月經(jīng)期腫物增大、疼痛加劇，月經(jīng)后腫物縮小或稍縮小、疼痛緩解。從整個(gè)病史看，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，腫物呈增大趨勢(shì)?；颊叨嘁蛱弁醇觿【驮\。

2.3治療：4例患者曾口服中藥、“消結(jié)安”，外敷中藥等治療，效果欠佳;2例曾進(jìn)行腫物抽液治療，均因腫物再次腫大、疼痛，而入院手術(shù)。60例患者均行手術(shù)治療，59例完整切除腫物，1例患者B超示：腹壁瘢痕處皮下軟組織 3.3×1.9×1.5厘米囊實(shí)性團(tuán)塊，腹壁瘢痕處距體表約1.3厘米肌層內(nèi)2.3×1.5×0.9厘米低回聲團(tuán)塊。術(shù)中：完整切除一處皮下腹壁結(jié)節(jié)，術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)另一腫物位于切口上方腹中線肌層內(nèi)，延長(zhǎng)腹部切口，切開(kāi)前鞘，暴露肌層，反復(fù)探查未及明顯結(jié)節(jié)。

2.4預(yù)防：針對(duì)腹壁子宮內(nèi)膜異位癥，除了治療手段外，還重在預(yù)防。在剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩娩出胎盤、清理宮腔、縫合子宮等多項(xiàng)操作中均可能致使子宮內(nèi)膜組織與子宮外組織和器官接觸，導(dǎo)致種植發(fā)生。因此為降低腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生，在終止妊娠時(shí)需嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，減少無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)術(shù)，同時(shí)術(shù)中可采取切口報(bào)復(fù)套、縫合時(shí)禁止穿透子宮內(nèi)膜，縫合子宮的縫線不再其他部位應(yīng)用、關(guān)腹時(shí)沖洗皮下組織等方式避免或減少子宮內(nèi)膜與其他組織接觸的可能性。

[1] Pathan SK，Kapila K，Haji BE.Cytomorphological spectrum in scar endometriosis：a study of eight cases[J].Cytopathology，2005;16（2）：94-99.

[2] 李亞里，子宮內(nèi)膜異位癥[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002;18（3）：133.

[3]Hirotaka M，Tetsuo M，Emi H，etal.Noninvasise and real-time assessment of reconstructed functional human endometrium in NOD/SCID/γcnull immunodeficient ?mice[J].PNAS，2007;104：1925-1930

[4]喬玉環(huán)，豐有吉，沈鏗等.子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病[B].婦產(chǎn)科學(xué)第2版，2010：368-378.

[5]JabbourHN，Sales KJ.Prostaglandin receptor signalling and function in human endometrial pathology[J].J Trends EndocriolMetab，2004，15：398-404.

[6]艾丹，剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的臨床特點(diǎn)及治療，實(shí)用婦科內(nèi)分泌雜志，2018，5（2）：32-34.