張宏偉 李志強(qiáng)

【摘要】目的：探討顱骨修補(bǔ)手術(shù)后癲癇的發(fā)生機(jī)制及危險(xiǎn)因素，并分別分析早、晚期癲癇發(fā)作的相關(guān)危險(xiǎn)因素。 方法：回顧性分析2012年1月到2021年1月門頭溝區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科行顱骨修補(bǔ)術(shù)的112例患者的臨床資料，根據(jù)是否合并癲癇分為癲癇組及非癲癇組，比較兩組間癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)因素。根據(jù)癲癇發(fā)病時(shí)間分為早期癲癇組及晚期癲癇組，比較兩組間早晚癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)因素，并采用多因素Logistic回歸分析模型分析顱骨成形術(shù)后早期癲癇發(fā)生的影響因素。結(jié)果：本研究中患者術(shù)后癲癇發(fā)生率為33.04%（37/112），其中20例是顱骨修補(bǔ)術(shù)后早期癲癇，17例是顱骨修補(bǔ)術(shù)后晚期癲癇。癲癇組與非癲癇組去骨瓣原因、二期修補(bǔ)時(shí)間及術(shù)前合并神經(jīng)功能障礙比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。早期癲癇的發(fā)生與二期修補(bǔ)時(shí)間大于3個(gè)月和顱腦創(chuàng)傷所致去骨瓣減壓有關(guān)，晚期癲癇的發(fā)生與修補(bǔ)術(shù)前神經(jīng)功能缺失和顱腦創(chuàng)傷所致去骨瓣減壓有關(guān)。Logistic回歸分析顯示：二期修補(bǔ)時(shí)間>3個(gè)月（OR：312.060，95%CI：8.637 ～ 11274.588，P=0.002）、顱腦外傷所致去骨瓣（OR：3.259，95%CI：1.254 ～ 8.467，P=0.015）是顱骨修補(bǔ)術(shù)后早期癲癇的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作尤其是早期癲癇的發(fā)作與二期修補(bǔ)時(shí)間（大于3個(gè)月）顯著相關(guān)，因此早期進(jìn)行顱骨修補(bǔ)對(duì)降低術(shù)后癲癇發(fā)作有積極的意義。

【關(guān)鍵詞】顱骨修補(bǔ);早期癲癇;晚期癲癇;二期修補(bǔ)時(shí)間

去骨瓣減壓術(shù)（Decompressive craniectomy DC）后常需顱骨修補(bǔ)術(shù)，顱骨修補(bǔ)能夠改善DC術(shù)后患者的正常容貌，而且有顯著的心理社會(huì)效益。此外顱骨修補(bǔ)可以恢復(fù)顱骨的正常解剖結(jié)構(gòu)，避免腦組織進(jìn)一步損傷，有助于腦功能的恢復(fù)和再建，緩解顱骨缺損綜合癥。并且對(duì)腦脊液動(dòng)力學(xué)的重建、保護(hù)腦組織、提高腦灌注、改善腦代謝，也發(fā)揮著重要作用。雖然顱骨修補(bǔ)術(shù)是神經(jīng)外科相對(duì)簡(jiǎn)單的手術(shù)，但是手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥長(zhǎng)期以來(lái)被嚴(yán)重低估，文獻(xiàn)報(bào)道顱骨修補(bǔ)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于DC術(shù)。主要并發(fā)包括術(shù)后切口感染、術(shù)后顱內(nèi)感染、癲癇、腦積水、術(shù)后于硬膜下及（或）硬膜外積血積液、腦內(nèi)血腫、修補(bǔ)材料外露、植入物松動(dòng)、甚至死亡。但目前關(guān)于顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)因素報(bào)道較少。本研究回顧性分析我院 2012年1月到2021年1月行顱骨修補(bǔ)術(shù)的 112 例患者臨床資料，旨在探討顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以期指導(dǎo)臨床。

1.資料與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：因各種顱腦疾病行DC術(shù)后再行顱骨修補(bǔ)術(shù)患者，臨床數(shù)據(jù)及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱骨修補(bǔ)術(shù)后隨訪時(shí)間內(nèi)二次行顱腦手術(shù)患者;同時(shí)行面顱修復(fù)術(shù)患者;失訪及臨床資料缺失者。臨床資料：選取2012年1月到2021年1月本院神經(jīng)外科行顱骨修補(bǔ)手術(shù)的112例患者的臨床資料，其中男性 79 （70.54%）例，女性33 （29.46%）例;年齡：19-75歲，其中癲癇組37例，非癲癇組55例;早期癲癇（術(shù)后一周內(nèi)發(fā)生癲癇）20例，晚期癲癇（術(shù)后8天以上）17例，二期修補(bǔ)手術(shù)時(shí)間：早期修補(bǔ)（三月內(nèi)）8例，晚期修補(bǔ)（三月以上）104例;修補(bǔ)術(shù)前神經(jīng)功能障礙（認(rèn)知功能障礙、失語(yǔ)、偏癱）77例;去骨瓣原因：顱腦創(chuàng)傷28例、出血性卒中38例、缺血性卒38例、腫瘤性疾病8例;修補(bǔ)材料：人工三維塑形鈦網(wǎng)：87例，聚醚醚酮樹(shù)脂PEEK：25例;術(shù)前患糖尿病60例，術(shù)前高血壓57例，術(shù)前合并腦積水53例，缺損部位：額顳頂部45例，顳部17例，額部19例，頂部18例，枕部13例;修補(bǔ)側(cè)別：?jiǎn)蝹?cè)：90例，雙側(cè)22例;手術(shù)耗時(shí)大于100分鐘47例，小于100分鐘65例;去骨瓣前GCS評(píng)分：≥13分19例， 9-12分34例，≤8分59例;修補(bǔ)前有癲癇發(fā)作44例，修補(bǔ)前無(wú)癲癇：68例;修補(bǔ)前預(yù)防使用癲癇藥57例，未預(yù)防使用癲癇藥55例。隨訪時(shí)間為術(shù)后3月～2年。

1.2手術(shù)方法：顱骨修補(bǔ)術(shù)前行CT顱骨三維重建，然后行計(jì)算機(jī)三維數(shù)字成型鈦網(wǎng)或PEEK材料，高壓蒸汽滅菌后備用。圍手術(shù)期常規(guī)處理。患者全麻后，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌手術(shù)單。沿原切口，切開(kāi)帽狀腱膜，分皮肌瓣，如不慎致硬腦膜破裂，取顳肌筋膜嚴(yán)密縫合。充分暴露四周骨緣，骨膜距骨窗邊緣1cm，術(shù)野徹底止血，確認(rèn)無(wú)腦脊液漏及出血后。將已塑形的數(shù)字鈦網(wǎng)覆蓋于骨窗，嚴(yán)密吻合，配套鈦釘固定于骨窗邊緣?；?qū)EEK材料嵌入顱骨缺損處，鈦片及鈦釘固定。皮下放置引流管1枚。再次術(shù)區(qū)沖洗、止血。逐層縫合顳肌、皮下及頭皮，傷口彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后1天常規(guī)復(fù)查頭顱CT。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPAA22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)。多因素回歸分析采用二分類Logistic回歸對(duì)各相關(guān)資料與顱骨修補(bǔ)術(shù)后是否合并癲癇進(jìn)行分析，計(jì)算OR值及95%CI。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

1. 本組患者術(shù)后癲癇發(fā)生率為37例，占33.04%，其中20例是顱骨修補(bǔ)術(shù)后早期癲癇，17例是顱骨修補(bǔ)術(shù)后晚期癲癇。

2. 癲癇組與非癲癇組：去骨瓣原因、二期修補(bǔ)時(shí)間及術(shù)前合并神經(jīng)功能障礙比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。早期癲癇的發(fā)生與二期修補(bǔ)時(shí)間大于3月和顱腦創(chuàng)傷所致去骨瓣減壓相關(guān)，晚期癲癇的發(fā)生與修補(bǔ)術(shù)前神經(jīng)功能缺失和顱腦創(chuàng)傷所致去骨瓣減壓相關(guān)。

3. Logistic回歸分析顯示：二期修補(bǔ)時(shí)間大于3月、顱腦創(chuàng)傷所致去骨瓣是顱骨修補(bǔ)術(shù)后早期癲癇的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.討論

臨床上顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇常不被重視，據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為2.7%-29%，本組病例癲癇發(fā)生率為33.04%，較既往報(bào)道的發(fā)生率稍高。分析其原因可能是本組病例納入了顱骨修補(bǔ)術(shù)前就已經(jīng)存在癲癇的患者，而既往報(bào)道剔除了DC術(shù)后發(fā)生癲癇的病例。既往國(guó)內(nèi)外研究表明顱骨修補(bǔ)手術(shù)過(guò)程中不慎損傷腦組織、術(shù)后顱內(nèi)感染、糖尿病、手術(shù)耗時(shí)等因素可能為術(shù)后癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)因素，本研究發(fā)現(xiàn)癲癇組與非癲癇組的性別、年齡、去骨瓣前GCS評(píng)分、術(shù)有無(wú)糖尿病、術(shù)前有無(wú)高血壓、術(shù)前有無(wú)腦積水、顱骨缺損部位、修補(bǔ)材料、修補(bǔ)側(cè)別、修補(bǔ)手術(shù)耗時(shí)、手術(shù)耗時(shí)、修補(bǔ)前是否已合并癲癇、修補(bǔ)術(shù)前是否預(yù)防使用抗癲癇藥物均無(wú)明顯差異。而去骨瓣原因、二期修補(bǔ)時(shí)間及術(shù)前合并神經(jīng)功能障礙差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

臨床上由于重型顱腦損傷、急性缺血性卒中所致大面積腦梗、動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血及腦腫瘤病變引起惡性顱高壓。而去骨瓣減壓術(shù)是挽救藥物治療無(wú)效的惡性顱高壓患者生命的最后手段。本組病例分析發(fā)現(xiàn)顱骨修補(bǔ)術(shù)后早期及晚期癲癇都與顱腦創(chuàng)傷引起的去骨瓣減壓有關(guān)，統(tǒng)計(jì)分析提示顱腦創(chuàng)所致的去骨瓣減壓是癲癇存在的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其原因可能是不同程度的腦組織挫裂傷，尤其額顳部皮層組織及顱底腦灰質(zhì)的損傷，轉(zhuǎn)變?yōu)檐浕?，隨著膠質(zhì)細(xì)胞的增生和血腦屏障內(nèi)外的離子濃度變化，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的興奮性發(fā)生改變，形成持續(xù)存在的致癇灶，是癲癇發(fā)作的重要病理基礎(chǔ)。由于軟化灶的持續(xù)存在，致癇灶未從根本上去除，大腦皮層會(huì)持續(xù)存在異常放電，顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇仍會(huì)發(fā)作。

顱骨修補(bǔ)術(shù)的時(shí)機(jī)主要取決于去除骨瓣的原因。對(duì)于顱骨腫瘤侵襲的顱骨切除術(shù)，可同期行顱骨修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于為緩解惡性顱高壓所行的去骨瓣減壓術(shù)，一般認(rèn)為顱骨修補(bǔ)術(shù)可在3個(gè)月后進(jìn)行，也有研究表明早期顱骨修補(bǔ)和3個(gè)月后進(jìn)行的顱成修補(bǔ)術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，各文獻(xiàn)報(bào)道?；ハ嗝?，最佳時(shí)間仍存在爭(zhēng)議。本研究發(fā)現(xiàn)二期修補(bǔ)時(shí)間大于3月是術(shù)后早期癲癇發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其原因可能是去骨瓣減壓術(shù)后，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間頭皮可為局部腦組織供血，后續(xù)顱骨修補(bǔ)術(shù)中皮瓣分離可能阻斷了這部分腦組織的血供，從而誘發(fā)癲癇。也有文獻(xiàn)表明顱骨修補(bǔ)術(shù)可引起自由基大量產(chǎn)生，干擾腦內(nèi)離子代謝平衡，最終引起是神經(jīng)元異常放電。此外，由于手術(shù)二期顱骨修補(bǔ)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)區(qū)帽狀腱膜、硬腦膜及腦組織的瘢痕組織粘連明顯增大，導(dǎo)致術(shù)中分離的難度增加，使腦組織損傷機(jī)會(huì)成倍增加，形成致癇灶。

本組病例我們發(fā)現(xiàn)晚期癲癇發(fā)生與術(shù)前神經(jīng)功能障礙相關(guān)。既往文獻(xiàn)報(bào)道顱骨修補(bǔ)前的外傷性腦損傷、出血性卒中和術(shù)前神經(jīng)功能障礙是顱成形術(shù)后癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)因素。這與Shibahashi K等的研究報(bào)道腦組織的破壞程度是預(yù)測(cè)晚期癲癇發(fā)作發(fā)作的最重要因素的結(jié)果一致。分析其原因可能是神經(jīng)組織缺血壞死、血紅蛋白降解產(chǎn)物的沉積等因素引起的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增殖、瘢痕組織形成、腦組織結(jié)構(gòu)改變等，從而引起晚期癲癇的發(fā)作。我們認(rèn)為術(shù)前神經(jīng)功能障礙程度可以代表腦實(shí)質(zhì)損傷的嚴(yán)重程度，而腦組織的損傷與癲癇發(fā)作有關(guān)。

4.局限性

然而，本研究存在一定的局限性，首先，本組病例為回顧性研究，存在選擇偏移誤差。其次，顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作是由神經(jīng)外科醫(yī)生在沒(méi)有24小時(shí)長(zhǎng)程視頻腦電圖的情況下確定的，假性癲癇發(fā)作可能是干擾因素，術(shù)后癲癇發(fā)作的實(shí)際發(fā)生率可能存在偏差。第三，本組病例數(shù)相對(duì)較少，為了進(jìn)一步探究顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)因素，需要更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及更大規(guī)模的多中心研究。

5.結(jié)論

癲癇是顱骨修補(bǔ)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，本次研究中我們發(fā)現(xiàn)早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)有助于減少術(shù)后癲癇發(fā)作，同時(shí)對(duì)于外傷所致顱骨缺損和（或）術(shù)前有明顯神經(jīng)功能缺失的患者修補(bǔ)術(shù)后應(yīng)密切觀察癲癇發(fā)生情況。

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作者簡(jiǎn)介：張宏偉，1989.12，男，漢，北京市門頭溝區(qū)，碩士，神經(jīng)外科。