司端濤 黃庭柏 王蓉 王江濤 張升文

【摘要】目的：觀察常規(guī)藥物治療組和聯合應用組在治療股骨頭壞死患者的CT骨密度值變化情況。方法：收集經過CT檢查確診為單側股骨頭壞死患者80例，按照隨機分組原則，將其分為常規(guī)藥物治療組和聯合體外沖擊波治療組，兩組患者各為40例。常規(guī)治療組給予常規(guī)藥物治療，共治療3個月，每個月治療兩周休息兩周;聯合體外沖擊波治療組在常規(guī)組治療方案的基礎上增加體外沖擊波治療，每月在常規(guī)治療2周結束后予以體外沖擊波治療2周，共治療3個月，方法均每日1次，5天為1療程。于治療前和治療3個月后對2組患者的股骨頭區(qū)域CT密度值進行測量。結果：治療后2組患者股骨頭區(qū)域CT值較治療前組內比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且聯合治療組治療后的區(qū)域CT值，與常規(guī)治療組治療后比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：通過在藥物治療股骨頭壞死方案的基礎上增加體外沖擊波治療可提高股骨頭壞死患者股骨頭區(qū)域的CT密度值。

【關鍵詞】 體外沖擊波;股骨頭壞死、骨密度

股骨頭壞死的綜合治療是骨關節(jié)外科的治療難題，目前仍未有有效的方法從根本上治療股骨頭壞死的發(fā)生的生理病理改變。隨著股骨頭壞死病程的發(fā)生發(fā)展，最終會導致股骨頭區(qū)域骨組織逐步壞死塌陷關節(jié)變形。 股骨頭壞死具有很高的致殘率，雖然目前對股骨頭壞死患者行人工關節(jié)置換或者曲形轉子間內翻截骨術可以解決最終問題，但對年輕或股骨頭壞死早期病變的患者，首選的治療方案是保守治療，通過藥物、理療及中醫(yī)中藥等治療方法起到改善癥狀延緩病情進展的作用。最近的研究發(fā)現，體外沖擊波對改善股骨頭缺血有一定療效，從而起到治療股骨頭壞死的作用。本研究在藥物治療股骨頭壞死方案的基礎上加用體外沖擊波治療，觀察其對股骨頭區(qū)域CT密度值的影響，進一步了解其治療效果。

一、對象與方法

1、研究對象

納入標準：

根據病史、癥狀、體征及磁共振檢查診斷為單側ONFH;符合ONFH國際骨循環(huán)研究學會（Associalion Research Circulation Osseous，ARCO）分期。簽署知情同意書。

排除標準：

髖關節(jié)發(fā)育不良合并股骨頭壞死;合并風濕、類風濕性關節(jié)炎;髖部外傷史;合并感染性疾病;精神異常不能配合者;依從性差的患者。

收集我院2018年7月-2019年7月經CT檢查臨床確診為單側股骨頭壞死患者80例且符合上述診斷及排除標準，采用隨機數字表法將納入實驗患者隨機分為2組，兩組患者的例數、性別、平均年齡、ARCO分期等一般資料組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（ P>0.05），具有可比性。

2、治療方法

常規(guī)治療組給予常規(guī)藥物治療，包括口服塞來昔布，1片bid，口服阿侖膦酸鈉1片，qd，靜脈滴注丹參川芎嗪注射液20ml，qd，2周天為1療程，每月治療2周休息2周，連續(xù)治療3個月。聯合治療組在常規(guī)治療組治療方案的基礎上在常規(guī)藥物休息2周期間增加體外沖擊波治療。 體外沖擊波： 建議使用高能聚焦ESW來處理ONFH，而不是使用低能量的徑向壓力波。針對不同類型的股骨頭壞死類型，采用少量多次療法，將沖擊波探頭置于患側股骨大轉子區(qū)域，探頭指向股骨頭方向，在股骨大轉子區(qū)域移動探頭，患者出現明顯針刺感即為病變區(qū)域，治療能量密度0.14-0.16 mj/mm2，沖擊頻率每分鐘60-100次，沖擊次數1000次，每日1次，5 d為1個療程，每月共治療2個療程，連續(xù)治療3個月。

二、評價方法

分別于治療前和治療3個月后對2組患者行股骨頭CT平掃，取股骨頭平面區(qū)域內的CT平均密度值進行評估。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0版統(tǒng)計學軟件進行數據分析，所有數據以表示，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

四、結 果

治療前2組患者股骨頭區(qū)域CT密度值組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后2組患者股骨頭區(qū)域CT密度值組內治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且聯合治療組治療后的股骨頭區(qū)域CT密度值與常規(guī)治療組治療后比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

五、討 論

最近幾年體外沖擊波技術在臨床的廣泛開展及應用成為其臨床治療疾病的熱點。 股骨頭壞死作為骨科難治性疾病，多數行手術治療，手術創(chuàng)傷大且術后并發(fā)癥多，部分患者多無法接受。 隨著我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，精準治療在各種疾病治療中起到重要作用，在疾病的不同時期選擇不同治療方案更符合目前的精準醫(yī)療的要求。體外沖擊波在治療各種疾病的療效得到臨床醫(yī)生的認可，針對早、中期股骨頭無菌性壞死， 傳統(tǒng)的髓芯減壓手術方法盡管具有一定療效，但是并發(fā)癥眾多，包括創(chuàng)傷、感染及遺留疼痛。而體外沖擊波技術則完全避免了上述并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結果顯示，在常規(guī)藥物治療方案的基礎上體外沖擊波治療患者3個月后，平均 CT密度值與組內治療前和對照組治療后比較，差異均有統(tǒng)計學意義（ P<0.05）。該結果提示，體外沖擊波治療對股骨頭壞死治療效果顯著，可有效地增強患者壞死股骨頭密度。本研究通過比較了常規(guī)藥物治療組與體外沖擊波聯合治療組的療效差異，證實了體外沖擊波對股骨頭壞死治療的有效性和相對于傳統(tǒng)藥物治療的優(yōu)越性。Ding等通過回顧性研究調查的臨床療效早期體外沖擊波治療股骨頭壞死。通過研究早期治療組和常規(guī)治療組在愈合率分別為66.67%、21.43%，兩組在愈合率上存在顯著差異（P< 0.05）。研究表明，早期EWST的愈合率臨床減輕疼痛效果及功能改善情況較常規(guī)EWST更高。觀察18個月后兩組之間股骨頭壞死體積差異有統(tǒng)計學意義觀察（P <0.05），提示早期ESWT可明顯減少壞死骨組織體積。Wang等對ESWT治療ONFH的機制進行了研究，14例患者在行髖關節(jié)置換術前接受ESWT治療。病理結果顯示，行髖關節(jié)置換術前接受ESWT治療的患者股骨頭中細胞增殖更為活躍。Ma等應用ESWT作用于兔股骨頭壞死模型，發(fā)現ESWT可促進VEGF蛋白及其mRNA的表達。VEGF作為一種促進血管內皮細胞有絲分裂的因子，能夠直接刺激血管內皮細胞增殖，促進血管新生，增加血管通透性，改善局部血供，從而在骨組織修復過程中發(fā)揮重要作用。Vulpiani等的研究還發(fā)現，體外沖擊波對ARCO分期為I期至II期的患者，其治療效果顯著優(yōu)于ARCOIII期患者。 Ludwig等對22例平均年齡為54.9歲的股骨頭壞死患者進行了研究，術后1年的隨訪結果顯示，治療組在VAS疼痛評分、髖關節(jié)Harris評分及影像學表現上均明顯優(yōu)于未接受治療組。我們通過實驗進一步證實ESWT作為一種有效的生物力學刺激，能夠通過提高患者的疼痛閾值、促進壞死股骨頭成骨效應及新生血管形成等改變股骨頭的病理生理狀態(tài)，從而達到緩解疼痛，減輕癥狀改善關節(jié)功能的臨床效果。

綜上所述，體外沖擊波作為一種無創(chuàng)、安全、有效的治療方法，自1996年起應用于股骨頭骨壞死（ONFH）的治療。雖然這種療法越來越廣泛地使用，但在治療過程中仍受到很多條件的限制和應用缺陷。臨床距離能夠形成按照不同類型不同程度的股骨頭壞死制定科學的個性化治療方案還有一定差距，通過相關的實驗研究提供高水平的循證治療醫(yī)學證據，為股骨頭患者提供更合適的治療方案是下一步研究的重點。

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