魏卓妍 張澍宇 賴曉風(fēng)

摘 要 目的：分析我院門診中藥處方不合理用藥情況及對(duì)策研究。方法：2017年1月—2018年9月期間隨機(jī)每月抽取門診中藥處方50張，共1 050張，對(duì)其進(jìn)行分析以及點(diǎn)評(píng)。結(jié)果：抽取的1 050張?zhí)幏街校缓侠硖幏焦灿?jì)89張（8.48%），其中辨證不足17張（19.10%）所占比重最大；89張不合理處方中內(nèi)科18張（20.22%）所占比重最大；中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具26張（29.21%），西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具63例（70.79%）。結(jié)論：根據(jù)我院門診不合理中藥處方調(diào)查與分析，應(yīng)定期開展醫(yī)師尤其是西醫(yī)醫(yī)師的理論與實(shí)踐培訓(xùn)，加強(qiáng)臨床合理用藥監(jiān)管力度。

關(guān)鍵詞 門診 中藥處方 合理用藥 對(duì)策分析

中圖分類號(hào)：R288； R285.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2021）23-0083-03

Analysis of irrational use of traditional Chinese medicine prescription in outpatient department of our hospital

WEI Zhuoyan， ZHANG Shuyu， LAI Xiaofeng

（Department of Chinese Medicine， the People’s Hospital of Shicheng County， Ganzhou 342700， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the irrational use of traditional Chinese medicine in outpatient department of our hospital and find its countermeasures. Methods： Fifty outpatient Chinese medicine prescriptions were randomly selected every month from January， 2017 to September， 2018 with total 1 050 prescriptions， and they were analyzed and commented. Results： Total 89 unreasonable prescriptions were found from the 1 050 prescriptions， accounting for 8.48%， in which 17 cases （19.10%） of insufficient syndrome differentiation and 18 cases （20.22%） of internal medicine prescriptions accounted for the largest proportion； 26 cases （29.21%） and 63 cases （70.79%） were prescribed by practitioners of Chinese medicine and practitioners of western medicine， respectively. Conclusion： Theoretical and practical training for physicians， especially western medicine physicians， should be regularly carried out and the supervision of clinical rational use of drugs should be strengthened based on this investigation and analysis.

KEY WORDS outpatient； Chinese medicine prescription； rational use； countermeasure analysis

合理用藥是指臨床醫(yī)師在用藥時(shí)做到藥物選擇正確、用法用量適宜、聯(lián)合用藥合理，盡量降低藥物治療時(shí)產(chǎn)生的副作用，讓藥物的藥效起到最佳的治療效果，能夠及時(shí)有效地控制患者的病情。中藥在中醫(yī)理論指導(dǎo)下常用于預(yù)防、診斷、治療疾病，由于安全性較高，效果較好，故而在臨床上應(yīng)用廣泛。但是由于中藥品種多樣、配方較多、劑型復(fù)雜，在臨床上不合理使用情況頗為嚴(yán)重。處方質(zhì)量直接影響藥物療效，不合理的處方不但浪費(fèi)藥物，甚至?xí)诱`以及加重患者病情。加強(qiáng)門診中藥處方的點(diǎn)評(píng)和管理能夠有助于了解臨床用藥情況，進(jìn)而有效規(guī)范臨床合理用藥。本研究對(duì)我院門診中藥處方不合理用藥情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并分析不合理用藥的原因，根據(jù)原因制定了相應(yīng)對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.1 一般資料

2017年1月—2018年9月期間隨機(jī)每月抽取門診中藥處方50張，共1 050張。

1.2 方法

以中醫(yī)藥理論知識(shí)[1]、《中藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[2]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》[3]、2015年版《中華人民共和國藥典臨床用藥須知：中藥成方制劑卷》[4]作為合理用藥判斷依據(jù)，對(duì)1 050張?zhí)幏綇奶幏綍鴮?、用法用量、藥物相互作用、藥物濫用、配伍禁忌等方面進(jìn)行分析以及點(diǎn)評(píng)，統(tǒng)計(jì)抽取處方中的不合理用藥情況，并進(jìn)行歸類總結(jié)。如果同一張?zhí)幏酱嬖?種及以上的不合理用藥情況，則統(tǒng)計(jì)不合理用藥情況中最嚴(yán)重或者最具代表性的一種。

2.1 不合理處方分類

抽取的1 050張?zhí)幏街?，不合理處方共?jì)89張，分類和占比如表1所示。

2.2 不合理處方科室分布

89張不合理處方中，內(nèi)科18張（20.22%）、外科15張（16.85%）、婦科13張（14.61%）、兒科11張（12.36%）、骨科10張（11.24%）、急診科9張（10.11%）、五官科7張（7.87%）和中醫(yī)科6張（6.74%）。

2.3 不合理處方醫(yī)師開具情況

89張不合理處方中，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具26張（29.21%），西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具63例（70.79%）。

3.1 不合理處方分析

中藥治療對(duì)于疾病的治療確有其獨(dú)特功效，且臨床安全性高，故而廣泛應(yīng)用于臨床治療中，但是不合理用藥情況較多，本研究結(jié)果表明不合理中藥處方主要包括辨證不足、中西藥聯(lián)用不合理、用法用量錯(cuò)誤、重復(fù)用藥、配伍不當(dāng)、濫用滋補(bǔ)性中藥、診斷與用藥不符以及處方書寫不規(guī)范，與李亞利等[5]研究結(jié)果一致。

3.1.1 辨證不足

本研究結(jié)果中辨證不足占比19.10%，是不合理中藥處方的主要原因。中藥處方的根本在于辨證論治，謹(jǐn)遵治療原則“熱則寒之、寒則熱之、虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”[6-7]，如咳嗽有寒痰咳嗽和熱痰咳嗽之分，前者宜服用化濕祛寒痰類中藥，后者宜服用清熱化痰止咳類中藥；感冒有風(fēng)寒和風(fēng)熱之分，前者主方荊防敗毒散，后者主方銀翹散。本研究中有1張?zhí)幏皆\斷為風(fēng)寒，開具的中藥處方中配有金銀花，金銀花屬寒性，對(duì)于風(fēng)寒治療無明顯療效，甚至?xí)又夭∏?。本研究?張?zhí)幏皆\斷為感冒、孕38周，開具的方劑中配有姜半夏與蒼耳子，半夏有致畸作用，蒼耳子有神經(jīng)毒素，故而此兩種中藥均不宜孕婦服用。

3.1.2 中西藥聯(lián)用不合理

中西藥聯(lián)合用藥的主要目的是增效減毒，但不合理聯(lián)用則會(huì)適得其反，引起藥物不良反應(yīng)[8]。本研究中有1張?zhí)幏皆\斷為中風(fēng)，西藥中包括阿司匹林片，中藥處方中配有銀杏葉，阿司匹林片具有抗血小板聚集的作用，銀杏葉具有活血化瘀、通絡(luò)止痛的功效，但二者聯(lián)用會(huì)增加血小板抑制，導(dǎo)致出血。

3.1.3 用法用量錯(cuò)誤

部分中藥用法和劑量不同，藥效以及對(duì)應(yīng)的病癥也不盡相同[9]。本研究有1張?zhí)幏皆\斷為經(jīng)血過多，方中云南白藥一次用量為0.75 g，云南白藥具有化瘀止血、活血止痛、解毒消腫之功效，但不可過量或長期服用，一次量不得超過0.5 g，每日大劑量不應(yīng)超過4 g。

3.1.4 重復(fù)用藥

中藥種類繁多，功效相似的中藥較多，相同藥味、類似功效中成藥聯(lián)用會(huì)造成藥材劑量超過安全劑量，引起藥物不良反應(yīng)。本研究中有1張?zhí)幏街型瑫r(shí)開具腫痛安膠囊和盤龍七片，兩種中成藥中均含有附子或川烏，同屬一種植物，成份相同，重復(fù)用藥會(huì)增加藥物毒性。

3.1.5 配伍不當(dāng)

中藥成分較為復(fù)雜，要求臨床醫(yī)師對(duì)藥物的藥性、成分全面掌握，配伍不當(dāng)不僅不能發(fā)揮藥物療效，甚至?xí)霈F(xiàn)藥物不良反應(yīng)。本研究中有1張?zhí)幏皆\斷為咽炎，中藥方中同時(shí)開具了姜半夏以及附子，二者合用違反十八反。

3.1.6 濫用滋補(bǔ)性中藥

中藥在養(yǎng)生保健方面療效較好，故而不合理濫用滋補(bǔ)性中藥現(xiàn)象的日漸增長。本研究中有1張?zhí)幏皆\斷為貧血，患者年齡6歲，方中配有人參，研究已證實(shí)兒童長期服用人參會(huì)出現(xiàn)早熟，擾亂了其正常生長規(guī)律。另有研究表明濫用滋補(bǔ)性中藥會(huì)導(dǎo)致機(jī)體陰陽失調(diào)、偏盛偏衰。

3.1.7 診斷與用藥不符

中藥配方應(yīng)辯證施藥才能達(dá)到治療效果，否則不僅浪費(fèi)藥材，同時(shí)不利于機(jī)體恢復(fù)。本研究中有1張?zhí)幏皆\斷為陰道炎，開具益母草、當(dāng)歸、白芍、柴胡、木香、川芎、鹿胎，全方合用具有補(bǔ)氣養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)散寒的功效，主治經(jīng)血不調(diào)、少腹冷痛、肢體酸軟，并不適用于陰道炎。

3.1.8 處方書寫不規(guī)范

本研究中處方診斷不完善、不明確有4張，無臨床診斷2張，醫(yī)師未簽字1張。

3.2 制定門診處方中藥合理應(yīng)用干預(yù)措施

中藥的合理應(yīng)用直接關(guān)系患者的用藥安全，臨床醫(yī)師在開具中醫(yī)處方前需了解中藥的功效、主治、不良反應(yīng)，謹(jǐn)記配伍禁忌，辨證論治，嚴(yán)格依據(jù)患者的病情個(gè)性化給藥。

3.2.1 加強(qiáng)醫(yī)師中醫(yī)辨證和中藥合理使用等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)

定期邀請(qǐng)資深中醫(yī)教授開展中醫(yī)知識(shí)講座，普及中藥學(xué)基本理論以及配伍禁忌。本研究中89張不合理處方中，內(nèi)科、外科、婦科、兒科所占比例均較高，故而內(nèi)、外、婦、兒等科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)加強(qiáng)科室中醫(yī)理論培訓(xùn)；本研究中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的不合理處方較中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師更多，應(yīng)在全院范圍內(nèi)加強(qiáng)西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)辨證的學(xué)習(xí)，并通過分批安排輪轉(zhuǎn)至中醫(yī)科進(jìn)行學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平。杜珠英等[10]研究表明，規(guī)范的中藥理論學(xué)習(xí)能夠有助于提高臨床醫(yī)師開具中藥處方的業(yè)務(wù)水平。

3.2.2 加強(qiáng)對(duì)中藥合理應(yīng)用監(jiān)管力度

根據(jù)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范有效監(jiān)管臨床不合理用藥情況，強(qiáng)化中藥師對(duì)中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提升中藥處方審核能力。定期開展合理用藥分析、點(diǎn)評(píng)，每個(gè)季度對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行考核，督促其準(zhǔn)確把握辨證用藥，提高處方質(zhì)量以及合理用藥水平。同時(shí)院方應(yīng)重視中藥不良反應(yīng)的上報(bào)，及時(shí)分析總結(jié)，進(jìn)一步規(guī)范用藥。羅毅等[11]研究表明，加強(qiáng)對(duì)中藥合理應(yīng)用監(jiān)管力度有利于減少不合理中成藥處方。

綜上所述，臨床上應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)師尤其是西醫(yī)師的中醫(yī)藥理論學(xué)習(xí)，加大臨床用藥的監(jiān)管力度，定期對(duì)門診中藥處方進(jìn)行有效點(diǎn)評(píng)，提高中藥合理用藥水平，保障患者安全。

參考文獻(xiàn)

[1] 任秀玲. 《黃帝內(nèi)經(jīng)》建構(gòu)中醫(yī)藥理論的基本范疇——意識(shí)[J]. 中華中醫(yī)藥雜志， 2008， 23（11）： 991-994.

[2] 舒永全， 肖洪濤， 童榮生. 綜合醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師中成藥使用的調(diào)查分析[J]. 中國藥房， 2016， 27（18）： 2463-2466.

[3] 吳永佩， 顏青. 《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》釋義與藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)[J]. 中國藥房， 2010， 21（38）： 3553-3557.

[4] 國家藥典委員會(huì). 中華人民共和國藥典臨床用藥須知：中藥成方制劑卷（2015年版）[M]. 北京：中國醫(yī)藥科技出版社， 2011： 1068.

[5] 李亞利， 陳世財(cái). 中成藥在綜合性醫(yī)院的不合理使用分析[J]. 中國臨床藥理學(xué)雜志， 2017， 33（15）： 1498-1499.

[6] 楊靜琦， 程京艷， 張春麗. 2013年門診中成藥不合理用藥分析[J]. 中華中醫(yī)藥雜志， 2016， 36（2）： 708-710.

[7] 高學(xué)敏， 馬融， 張德芹. 我國兒童中成藥用藥現(xiàn)狀、存在問題及解決建議[J]. 中成藥， 2016， 38（5）： 1192-1196.

[8] 舒永全， 肖洪濤， 童榮生. 綜合醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師中成藥使用的調(diào)查分析[J]. 中國藥房， 2016， 27（18）： 2463-2466.

[9] 金銳， 王宇光， 薛春苗. 中成藥處方點(diǎn)評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)與尺度探索（九）：寒熱并用[J]. 中國醫(yī)院藥學(xué)雜志， 2017， 37（3）： 201-206.

[10] 杜珠英， 郭玫妍. 中醫(yī)院中藥處方合理用藥分析[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究， 2016， 36（7）： 58-60.

[11] 羅毅， 郭咸希， 雷嘉川. 我院2015年一季度門診中成藥處方應(yīng)用分析[J]. 中成藥， 2018， 40（3）： 762-764.