焦文明 高永霞 胡德亮

百草枯為全球范圍內(nèi)第二大類除草劑，其可于短期內(nèi)致使患者多臟器功能障礙，多臟器損害伴微循環(huán)障礙是引發(fā)患者早期死亡的重要因素［1］。百草枯中毒病死率在45%～90%，口服患者病死率＞90%［2］。急性百草枯中毒患者病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展快速，目前尚無特效解毒劑［3］。急性百草枯中毒患者常涉及肝腎功能損害和炎癥反應(yīng)，血清肌酐（creatinine，CREA）、尿酸（uric acid，UA）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）為臨床常見肝腎功能指標(biāo)；降鈣素原（procalcitonin，PCT）、超敏C 反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hsCRP）是導(dǎo)致機(jī)體損傷的重要炎性介質(zhì)。血液灌流可吸附并清除體內(nèi)農(nóng)藥已在國內(nèi)達(dá)成共識［4］。研究顯示，血液灌流可降低急性百草枯中毒患者的病死率并改善患者預(yù)后［5］。但關(guān)于早期血液灌流對急性百草枯中毒患者CREA、UA、TBIL 及血清炎癥因子水平的影響尚無統(tǒng)一定論，為此本文展開臨床對照性研究，結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年7月至2020年7月醫(yī)院收治急性百草枯中毒患者102 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：有患者本人或其他知情者證實(shí)百草枯口服病史，服毒至入院時(shí)間＜12 h；患者家屬簽署書面知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期婦女；合并重要臟器功能障礙；伴其他物質(zhì)中毒；合并惡性腫瘤；嚴(yán)重精神疾??；合并代謝性疾?。晃拿?。隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、觀察組各51 例。對照組男23 例、女28 例，平均（39.24±4.06）歲，服毒至入院時(shí)間平均（4.16±1.34）h，百草枯口服劑量10～45 平均（22.20±2.87）mL；觀察組男24 例、女27 例，平均年齡（39.68±4.08）歲，服毒至入院時(shí)間2～9 h，平均（4.121±1.38）h，百草枯口服劑量

10～42 mL，平均（22.69±2.99）mL；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究征得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

接受綜合救治方案治療，包含洗胃、導(dǎo)瀉和補(bǔ)液利尿、抗感染、維持電解質(zhì)酸堿平衡、維生素C及對癥支持治療等。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合早期血液灌流治療，一次性樹脂血液灌流器（型號為HA-330，珠海健帆生物科技股份有限公司）行血液灌流治療。開機(jī)進(jìn)入自檢模式，選血液灌流模式，管路安裝后，與原連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過模式相同，將灌流器內(nèi)原液丟棄、連接灌流器動(dòng)靜脈端，將廢液短管連接至靜脈端，打開夾子，置換液管連接在濾器前端，與連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過模式保持一致，將靜脈端連接Y 形管與預(yù)充液相連，置換液綠色端則連接一袋置換液，廢液端連接廢液袋，而后選擇抗凝模式，選擇無抗凝模式，手動(dòng)推肝素，進(jìn)入預(yù)沖模式，9 min 預(yù)沖模式后、再按預(yù)沖模式，按血液回路按鍵反復(fù)預(yù)沖，按要求預(yù)沖完畢。預(yù)沖順序：管路連接后500 mL 5%葡萄糖溶液預(yù)沖管路；3 000 mL 0.9%氯化鈉+100 mg 肝素鈉預(yù)沖管路，流速設(shè)置為150 mL/min；500 mL 0.9%氯化鈉、100 mg 肝素鈉預(yù)沖管路，流速設(shè)置為100 mL/min；連接管路動(dòng)、靜脈端，閉路循環(huán)18 min，流速設(shè)置為50 mL/min，經(jīng)中心靜脈置管為患者注射0.6 mL（6 000 U）低分子肝素鈣（首次、第2 次、第3 次、第4 次分別注射6 000、4 000、2 000、0 U）；500 mL 0.9%氯化鈉溶液沖洗管路后，連接血液灌流器和中心靜脈插管，血流速度由150 mL/min遞增，血流速度上限200 mL/min，灌流時(shí)間120 min/次，前兩天2 次/天，第三天開始1 次/天，共進(jìn)行7 次。

1.3 分析指標(biāo)

1.3.1 療效評估［6］

顯效：臨床癥狀、體征消失，X 線胸片檢查（肺部無滲出影，密度均勻，無肺實(shí)變影，無肺纖維化），血?dú)夥治龌颊哐躏柡投日＃瑢?shí)驗(yàn)室檢查患者血液生化指標(biāo)正常。有效：臨床癥狀有所改善，但仍伴隨輕微呼吸道癥狀，X 線胸片檢查存在肺間質(zhì)變化，血氧飽和度基本正常，生化指標(biāo)無異常。無效：未達(dá)顯效、有效標(biāo)準(zhǔn)，或病情加重或死亡。

1.3.2 兩組肝腎功能指標(biāo)比較

治療前后采集兩組患者肘部靜脈血，離心分離血清，AU5800 型全自動(dòng)生化儀（美國貝克曼庫爾特公司）檢測CREA、TBIL，磷鎢酸還原法檢測UA。

1.3.3 血清炎癥因子水平比較

治療前、治療結(jié)束后采集患者肘部靜脈血，常規(guī)離心分離血清后全自動(dòng)生化分析儀檢測PCT、hsCRP 表達(dá)水平。

1.3.4 隨訪預(yù)后比較

治療后通過電話或上門形式隨訪兩組7 d 病死率、序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA）［7］，SOFA 評分評分越高預(yù)示預(yù)后越差，在治療前、治療后2、3、4 天進(jìn)行評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采取n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組治療后總有效率高于對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較［n（%）］Table 1 Comparion Therapeutic effects in 2 groups［n（%）］

2.2 兩組肝腎功能指標(biāo)比較

與同組治療前比較，治療后兩組CREA、UA、TBIL 明顯降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肝腎功能指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of liver and kidney function indexes in 2 groups（±s）

表2 兩組肝腎功能指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of liver and kidney function indexes in 2 groups（±s）

組別觀察組對照組t 值P 值n 51 51 CREA（μmol/L）治療前342.34±34.21 342.29±33.92 0.007 0.994治療后201.05±19.10 271.64±21.11 17.708＜0.001 UA（μmol/L）治療前382.29±108.24 381.90±110.25 0.018 0.986治療后181.01±19.13 201.88±21.19 5.221＜0.001 TBIL（μmol/L）治療前18.53±2.27 18.50±2.26 0.067 0.947治療后10.06±1.02 14.94±1.20 22.128＜0.001

2.3 血清炎癥因子水平

治療后兩組PCT、hsCRP較治療前降低，且治療后觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 隨訪預(yù)后

觀察組7 d 病死率低于對照組，治療后第2、3、4 天觀察組SOFA 評分低于對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 血清炎癥因子水平（±s）Table 3 Levels of serum inflammatory factors（±s）

表3 血清炎癥因子水平（±s）Table 3 Levels of serum inflammatory factors（±s）

組別觀察組對照組t 值P 值n 51 51 PCT（μg/L）治療前3.23±0.46 3.20±0.50 0.315 0.753治療后1.05±0.20 2.16±0.30 21.986＜0.001 hsCRP（mg/L）治療前20.41±2.61 19.99±2.74 0.793 0.430治療后6.51±1.01 11.46±1.28 21.681＜0.001

表4 隨訪預(yù)后［n（%），（±s）］Table 4 Follow-up prognosis［n（%），（±s）］

表4 隨訪預(yù)后［n（%），（±s）］Table 4 Follow-up prognosis［n（%），（±s）］

組別觀察組對照組χ2/t 值P 值n SOFA 評分（分）51 51--7 d 病死率18（35.29）28（54.90）3.960 0.047入院時(shí)0.89±0.19 0.90±0.20 0.259 0.796治療后第2 天3.21±1.32 4.32±1.44 4.058＜0.001治療后第3 天7.64±1.76 10.68±1.64 9.025＜0.001治療后第4 天10.64±2.62 13.64±2.79 5.598＜0.001

3 討論

肝臟和腎臟功能損傷的出現(xiàn)是判斷急性百草枯中毒患者病情程度的可靠指標(biāo)，肝腎損傷不僅會(huì)增加多器官功能損傷的發(fā)生率，且與肺間質(zhì)纖維化形成密切相關(guān)，CREA、UA、TBIL 為臨床常見肝腎功能標(biāo)志物［8］。研究證實(shí)百草枯中毒后早期組織損傷存在炎癥反應(yīng)，PCT、hsCRP 為臨床常見炎癥標(biāo)志物，血清PCT、hsCRP 升高預(yù)示機(jī)體炎癥反應(yīng)加劇，而炎癥反應(yīng)存在會(huì)刺激肺成纖維細(xì)胞增殖、膠原合成及細(xì)胞外基質(zhì)沉積，在肺纖維化中起重要作用，引起多器官功能衰竭［9-10］。急性百草枯中毒一旦救治不及時(shí)將引發(fā)多器官功能障礙綜合征，導(dǎo)致高病死率［11］。早期血液灌流是目前可快速降低血液毒物濃度的一種有效方法，研究發(fā)現(xiàn)早期血液灌流可有效改善急性百草枯中毒患者預(yù)后［12］。

本結(jié)果顯示觀察組總有效率明顯高于對照組，表明早期血液灌流可有效提高急性百草枯中毒患者的臨床療效，與劉曉偉等［13］學(xué)者認(rèn)為的早期血流灌注可有效提高急性百草枯中毒患者臨床治療效果的結(jié)論大體上相符。百草枯進(jìn)入人體10～15 h 后將不同程度蓄積于肺及其他組織中，一旦進(jìn)入器官組織將增加治療難度。血液灌流對百草枯中毒患者有效清除率約為60%，國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為急性百草枯中毒后應(yīng)盡快施行血液灌流，對提高患者臨床治療效果有積極意義［14-15］。本研究還顯示治療后觀察組CREA、UA、TBIL、PCT、hsCRP 較對照組明顯低，初步證實(shí)了早期血液灌流治療可有效保護(hù)急性百草枯中毒患者肝腎功能，同時(shí)有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，對防止多器官功能損害有益，與朱保月［16］、吳燕生等學(xué)者［17］報(bào)告血液灌流可有效減輕急性百草枯中毒患者肝腎功能損害、減輕炎癥反應(yīng)程度的觀點(diǎn)相符。早期血液灌流治療可及時(shí)清除尚未與血漿蛋白結(jié)合百草枯毒液，避免其在肺內(nèi)蓄積而產(chǎn)生自由基，在減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)程度同時(shí)降低患者病死率。早期血流灌流治療原理：借助于廣譜解毒效應(yīng)的血液灌流器將體內(nèi)有害代謝物或外源性毒物徹底清除而達(dá)到解毒的目的，早期血液灌流對降低機(jī)體百草枯血藥濃度和減少百草枯進(jìn)入肺泡及有效減輕肺損傷有積極意義，對降低患者短期病死率至為重要［18］。

綜上所述，早期血液灌流在急性百草枯中毒患者有明確應(yīng)用效果，對提高患者臨床療效和改善預(yù)后有積極意義，與其有效清除百草枯濃度、減輕肝腎功能損害和機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)。但本研究樣本量小且隨訪時(shí)間短，未來還需進(jìn)一步開展大樣本量多中心的研究。