黃健 李明瑛 牛文一 孫冰 韓偉 崔秀琴★

肺結(jié)核（Pulmonary tuberculosis，PTB）是由結(jié)核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）引起的一種臨床常見呼吸系統(tǒng)疾病，占全身結(jié)核病的80%～90%［1］。研究表明PTB 的發(fā)生不僅會(huì)對(duì)患者肺部造成嚴(yán)重感染，若未及時(shí)治療，發(fā)展為重癥PTB，還會(huì)導(dǎo)致患者因多器官衰竭而死亡［2］。雖通過外科手術(shù)、藥物治療等可在一定程度上提高重癥PTB 患者的生存率，但仍有部分患者因多重耐藥結(jié)核菌、PTB 認(rèn)知度不夠等因素導(dǎo)致疾病的復(fù)發(fā)或者治療失敗［3］。因此，了解影響PTB 進(jìn)展與預(yù)后的主要影響因素對(duì)于臨床治療方案的調(diào)整以及預(yù)后的改善十分關(guān)鍵。近年來發(fā)現(xiàn)細(xì)胞免疫作用的降低可使巨噬細(xì)胞的抗菌活性降低，減弱結(jié)核病的免疫應(yīng)答，進(jìn)而加速疾病的發(fā)展［4］。其中γ-干擾素（Interferon-gamma，IFN-γ）、白細(xì)胞介素-10（Interleukin-10，IL-10）是抗結(jié)核免疫重要細(xì)胞因子，在PTB 感染的控制中具有重要作用［5-6］，而B 淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)成熟蛋白1（B lymphocyte induced maturation protein-1，Blimp1）可通過調(diào)控T 細(xì)胞的增殖分化進(jìn)而直接參與PTB 的發(fā)生發(fā)展［7］。但目前關(guān)于上述三種因子與重癥PTB 預(yù)后相關(guān)性的研究在國內(nèi)鮮少報(bào)道，基于此，本研究將對(duì)外周血單個(gè)核細(xì)胞Blimp1、IFN-γ、IL-10 水平與重癥肺結(jié)核患者預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2018年1月至2019年3月結(jié)核內(nèi)科收治的92 例重癥肺結(jié)核患者的臨床資料，作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，且胸部影像學(xué)檢查提示肺部病變面積超過2 個(gè)肺野，出現(xiàn)空洞或痰結(jié)核菌陽性，或合并嚴(yán)重并發(fā)癥；②重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間在24 h 以上；③病例及隨訪資料完整；④采血前1 個(gè)月內(nèi)未應(yīng)用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①收治后24 h 內(nèi)死亡者；②合并惡性腫瘤以及傳染性疾病者；③肺部伴有其他疾病者；④長期應(yīng)用免疫抑制劑者；⑤合并嚴(yán)重精神疾病者。其中男48 例，女44 例；平均（51.98±5.36）歲；急性生理與慢性健康評(píng)分（Acute physiology andchronic health evaluation-Ⅱ，APACHE-Ⅱ）［9］為16～25 分，平均（21.83±3.34）分；多器官功能障礙評(píng)分（Multiple organ dysfunction score，MODS）［10］為2～5 分，平均（3.32±1.15）分。另選擇同期來本院進(jìn)行檢查的42 例健康人作為對(duì)照組，其X 線胸片、結(jié)核菌素試驗(yàn)均未見異常情況，且排除傳染性疾病和糖尿病等影響免疫功能的疾病。其中男22 例，女20 例；平均（50.94±5.72）歲。兩組研究對(duì)象性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過，受試者知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

研究組患者于入院次日清晨采集空腹外周靜脈血2 mL，對(duì)照組于體檢當(dāng)日采集空腹外周靜脈血2 mL。經(jīng)離心分離后，取上層清液。采用反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（Reverse transcription polymerase chain reaction，RT-PCR）法檢測(cè)外周血Blimp1 水平，試劑盒由上海聯(lián)邁生物工程有限公司提供。采用酶聯(lián)免疫吸附法（Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）法檢測(cè)血清IFN-γ、IL-10水平，試劑盒由上海一研生物科技有限公司提供。收集所有研究組患者臨床資料，包括性別、年齡、APACHE-Ⅱ、MODS 評(píng)分等資料，比較不同臨床特點(diǎn)患者外周血Blimp1、IFN-γ、IL-10 水平；研究組患者均進(jìn)行1年電話、復(fù)診、微信等隨訪調(diào)查，以肺結(jié)核復(fù)發(fā)或者患者死亡作為預(yù)后差，其余為預(yù)后良好，比較兩組患者上述因子水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；采用Cox 風(fēng)險(xiǎn)回歸模型篩選影響PTB 預(yù)后的危險(xiǎn)因素，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入院時(shí)兩組Blimp1、IFN-γ、IL-10 水平比較

研究組患者Blimp1、IFN-γ、IL-10 水平顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 研究組患者Blimp1、IFN-γ、IL-10 水平與臨床各參數(shù)的關(guān)系

研究組不同性別、年齡患者Blimp1、IFN-γ、IL-10水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），APACHE-Ⅱ評(píng)分≥21 分、MODS 評(píng)分≥5 分和預(yù)后差的患者Blimp1、IFN-γ、IL-10 水平顯著高于APACHE-Ⅱ評(píng)分＜21 分、MODS 評(píng)分＜5 分和預(yù)后良好患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 入院時(shí)研究組和對(duì)照組Blimp1、IFN-γ、IL-10 水平比較（±s）Table 1 Comparison of blimp 1，IFN-γ and IL-10 levels between study group and control group at admission（±s）

表1 入院時(shí)研究組和對(duì)照組Blimp1、IFN-γ、IL-10 水平比較（±s）Table 1 Comparison of blimp 1，IFN-γ and IL-10 levels between study group and control group at admission（±s）

分組研究組對(duì)照組t 值P 值Blimp1（相對(duì)比值）5.16±1.21 1.51±0.62 18.449 0.000 IFN-γ（pg/mL）113.53±15.38 68.41±6.15 18.325 0.000 IL-10（pg/mL）143.95±31.69 65.33±14.74 15.316 0.000

2.3 重癥肺結(jié)核患者預(yù)后影響因素Cox 回歸分析

單因素以及多因素Cox 回歸分析均證實(shí)高Blimp1、高IFN-γ、高IL-10、APACHE-Ⅱ評(píng)分≥21分和MODS 評(píng)分≥5 分均是導(dǎo)致重癥肺結(jié)核患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表2 研究組患者Blimp1、IFN-γ、IL-10 水平與臨床各參數(shù)的關(guān)系（±s）Table 2 Relationship between blimp 1，IFN-γ，IL-10 levels and clinical parameters in Study Group（±s）

表2 研究組患者Blimp1、IFN-γ、IL-10 水平與臨床各參數(shù)的關(guān)系（±s）Table 2 Relationship between blimp 1，IFN-γ，IL-10 levels and clinical parameters in Study Group（±s）

注：與APACHE-Ⅱ評(píng)分≥21 分組比較，aP＜0.05；與MODS 評(píng)分≥5 分組比較，bP＜0.05；與預(yù)后差組比較，cP＜0.05。

資料性別年齡APACHE-Ⅱ評(píng)分MODS 評(píng)分預(yù)后n男女＜50 歲≥50 歲＜21 分≥21 分＜5 分≥5 分良好差48 44 57 35 64 28 67 25 70 22 Blimp1（相對(duì)比值）5.24±1.28 5.08±1.17 4.98±1.53 5.35±1.02 4.78±1.14a 5.93±1.42 4.68±1.39b 6.24±1.07 4.63±1.32c 6.97±1.12 IFN-γ（pg/mL）114.28±16.49 112.67±14.28 111.89±20.62 115.38±10.58 108.48±19.27a 128.04±11.37 107.98±18.33b 130.28±12.40 104.39±17.71c 133.36±10.05 IL-10（pg/mL）146.26±35.28 140.78±28.47 141.74±34.08 145.29±27.49 139.18±36.33a 153.86±28.79 138.48±35.51b 152.69±29.43 135.64±34.42c 161.92±29.16

表3 重癥肺結(jié)核患者預(yù)后影響因素Cox 回歸分析Table 3 Cox regression analysis of prognostic factors in patients with severe pulmonary tuberculosis

3 討論

人體對(duì)結(jié)核的免疫主要是細(xì)胞免疫，近年來體液免疫在結(jié)核免疫中的作用也受到進(jìn)一步關(guān)注，現(xiàn)階段臨床已發(fā)現(xiàn)較多的調(diào)控機(jī)體免疫過程的轉(zhuǎn)錄因子。Blimp1 作為漿細(xì)胞的主要調(diào)控因子，國內(nèi)有研究表明其高表達(dá)水平可加劇疾病的發(fā)生發(fā)展［11］。臨床研究表明PTB 的發(fā)生、發(fā)展除與細(xì)菌數(shù)量和毒性大小有關(guān)外，還與機(jī)體細(xì)胞免疫強(qiáng)弱有關(guān)，患者肺部感染病原菌后，常伴有免疫功能紊亂現(xiàn)象，從而導(dǎo)致細(xì)胞因子水平異常［12］。其中IFN-γ 是一種巨噬細(xì)胞活化因子，主要來自于活化T 細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和NK 細(xì)胞，既往研究表明該因子具有抗病毒、免疫調(diào)節(jié)與抗腫瘤特性［13］。而IL-10 是一種免疫調(diào)節(jié)性細(xì)胞因子，可對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)產(chǎn)生抑制作用，同時(shí)可調(diào)控免疫細(xì)胞的增殖分化，有研究顯示該因子水平的高表達(dá)可作為PTB 的輔助診斷指標(biāo)［14］。現(xiàn)階段國內(nèi)研究多注重于研究上述因子對(duì)于PTB 的診斷意義，而對(duì)于其與重癥PTB 患者預(yù)后相關(guān)性的研究較為少見。

本研究提示重癥PTB患者外周血Blimp1、IFN-γ、IL-10 水平呈明顯高表達(dá)。國內(nèi)袁春暉等人［15］研究表明PTB 患者Blimp1、IFN-γ、IL-10 水平顯著高于健康人，國外Abebe 等人［16］研究也表明IFN-γ、IL-10水平是臨床TB 的標(biāo)志物，均與本文研究結(jié)果相一致。Dorhoi 等人［14］研究表明結(jié)核病的發(fā)展與細(xì)胞免疫、體液免疫的共同作用有關(guān)，機(jī)體在感染MTB 后，全身炎癥反應(yīng)會(huì)迅速被激活，且重癥PTB 患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)更為活躍，引起IL-10 水平的大量升高；Blimp1 作為調(diào)控體液免疫的重要因子，通過促進(jìn)漿細(xì)胞的分化發(fā)揮以達(dá)到抗感染作用，故會(huì)引起B(yǎng)limp1 水平的高表達(dá)。此外MTB 感染后，機(jī)體為防止結(jié)核桿菌的感染會(huì)分泌IFN-γ 來抑制MTB 的增殖，從而導(dǎo)致患者體內(nèi)IFN-γ 呈高表達(dá)狀態(tài)。

此外，本研究對(duì)重癥PTB 患者上述因子水平與臨床參數(shù)的關(guān)系進(jìn)行比較分析，結(jié)果表明外周血Blimp1、IFN-γ、IL-10 水平與患者疾病發(fā)生、發(fā)展以及預(yù)后存在一定的聯(lián)系。進(jìn)一步分析影響重癥PTB 患者不良預(yù)后的因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高Blimp1、高IFN-γ、高IL-10、APACHE-Ⅱ評(píng)分≥21 分 和MODS 評(píng)分≥5 分均是導(dǎo)致重癥肺結(jié)核患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示高Blimp1、高IFN-γ、高IL-10 與重癥PTB 患者不良預(yù)后密切相關(guān)。章敏等人［17］研究也表明外周血IFN-γ 和IL-10 水平的異常表達(dá)對(duì)于重癥PTB 患者的死亡預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，與本研究結(jié)果相類似。此外，IFN-γ和Blimp1 的共同作用會(huì)破壞外周血T 細(xì)胞亞群的紊亂，從而破壞外周免疫耐受性，有利于MTB 的擴(kuò)散，促進(jìn)疾病進(jìn)展，導(dǎo)致不良預(yù)后。但目前國內(nèi)對(duì)于IFN-γ 和Blimp1 水平的高表達(dá)對(duì)重癥PTB 預(yù)后影響的研究尚未見報(bào)道，其具體作用機(jī)制仍有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，重癥PTB 患者外周血單個(gè)核細(xì)胞Blimp1、IFN-γ、IL-10 水平呈高表達(dá)狀態(tài)，且其高表達(dá)與預(yù)后密切相關(guān)。