王麗顯 柴博蘭 楊穎博 王曉偉 張冬芹

非ST 段抬高性急性冠狀動脈綜合征（no-STsegment alevation acute coronary syndrome，NSTEACS）包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性非ST 段抬高性心肌梗死，近年來有研究發(fā)現(xiàn)，全球急性冠狀動脈事件注冊（global registry of acute coronary events，GRACE）評分依據(jù)臨床病理的危險因素進行評分，可有效預測患者治療期間及之后6 個月、1年內(nèi)主要心血管不良事件（major Adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生風險［1-3］。然而，隨著臨床實踐的開展，發(fā)現(xiàn)GRACE 評分結(jié)果缺乏真實性，故尋求新的危險因子提高GRACE 評分對患者預后的準確性成為臨床關(guān)注重點［4-5］。近年來，N 末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、抗凝血酶（antithrombin-Ⅲ，AT-Ⅲ）與NSTE-ACS 的關(guān)系也引起臨床關(guān)注［6］。本文就AT-Ⅲ活性、NT-proBNP 檢測聯(lián)合GRACE 評分對NSTE-ACS 患者遠期預后的評估價值進行探究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年1月本院收治的94 例NSTE-ACS 患者作為NSTE-ACS 組。納入標準：①符合中華醫(yī)學會NSTE-ACS 診斷標準［7］；②臨床資料完整且真實者；排除標準：①既往有心肌梗死、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療或冠狀動脈旁路移植術(shù)史者；②入院前長期口服他汀類藥物治療者；③未經(jīng)控制的惡性心律失常者；④甲狀腺或腎上腺功能紊亂者；⑤合并急性慢性感染性疾病及惡性腫瘤患者；⑥合并嚴重肝腎疾病者；⑦合并肺栓塞、下肢靜脈血栓等血栓性疾病者。計算所有NSTE-ACS 患者GRACS 評分，分為低危組（n=39）、中危組（n=34）和高危組（n=21）。

選取同期因疑似冠心病而住院，并經(jīng)冠狀動脈造影術(shù)證實血管狹窄直徑＜50%、血流正常且臨床資料完整的60 例非冠心病者為對照組。NSTEACS 組與對照組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，受試者簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 AT-Ⅲ活性測定

均于入院后次日抽取所有研究對象空腹靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，15 min）分離血漿，使用日本Sysmex 公司生產(chǎn)的Sysmex CA1500 自動血凝儀進行檢測。

1.2.2 NT-proBNP 水平測定

均于入院后次日取所有研究對象空腹靜脈血3mL，離心（3 000 r/min，10 min）取血清，使用美國羅氏公司Co-bas6000 E601 全自動免疫發(fā)光分析儀進行檢測。并將NT-proBNP 轉(zhuǎn)化為符合正態(tài)分布的血漿N 末端腦鈉肽前體的對數(shù)值lgNT-proBNP。

1.2.3 GRACE 評分計算方法

根據(jù)患者年齡、入院時心率、收縮壓、肌酐、Killip 分級、院前有無心臟驟停、心電圖有無ST 段偏移及心肌標志物是否增高等8 項指標，利用GRACE 評分表對入選的NSTE-ACS 患者進行風險評估，其評分結(jié)果由GRACE 評分計算器算出，根據(jù)評分結(jié)果分為低?；颊撸骸?08 分、中?；颊撸?09～140 分、高?；颊撸海?40 分。

1.2.4 其他相關(guān)檢測指標測定

甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、左心室射血分數(shù)等指標與上述指標同時測定。

1.3 隨訪及預后

隨訪時間為2年，截止至2020年1月31日。所有研究對象均需完成門診和電話隨訪，并調(diào)查其第二次住院資料。隨訪中，如患者有典型胸痛癥狀或缺血證據(jù)，立刻行CAG 檢查。NSTE-ACS 患者預后良好是指在觀察終點（12 個月）未發(fā)生MACE；NSTE-ACS 患者預后不良是指在觀察期間發(fā)生MACE［8］。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以n（%）表示，兩組間比較行t檢驗，多組間比較行F檢驗；計量資料以（±s）表示，行χ2檢驗；采用ROC 曲線分析AT-Ⅲ活性、NT-proBNP 水平、GRACE 評分及三者聯(lián)合對NSTE-ACS 患者預后不良的預測價值，采用Logistic 回歸分析影響NSTE-ACS 患者預后不良的危險因素，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者AT-Ⅲ活性、LgNT-proBNP 水平比較

NSTE-ACS 組AT-Ⅲ活性低于對照組，LgNTproBNP 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組患者AT-Ⅲ活性、LgNT-proBNP 水平比較（±s）Table 1 Comparison of at-Ⅲactivity and lgnt proBNP level between the 2 groups（±s）

表1 2 組患者AT-Ⅲ活性、LgNT-proBNP 水平比較（±s）Table 1 Comparison of at-Ⅲactivity and lgnt proBNP level between the 2 groups（±s）

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2.2 3 組AT-Ⅲ活性、LgNT-proBNP 水平比較

三組AT-Ⅲ活性比較：低危組＞中危組＞高危組，NT-proBNP 水平比較：低危組＜中危組＜高危組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3 組AT-Ⅲ活性、LgNT-proBNP 水平比較（±s）Table 2 Comparison of at-Ⅲactivity and lgnt proBNP level in 3 groups（±s）

表2 3 組AT-Ⅲ活性、LgNT-proBNP 水平比較（±s）Table 2 Comparison of at-Ⅲactivity and lgnt proBNP level in 3 groups（±s）

組別低危組中危組高危組F 值P 值n 39 34 21--AT-Ⅲ（%）92.31±12.79 87.83±11.59 84.49±10.26 3.21 0.045 LgNT-proBNP 1.66±0.73 1.88±0.87 2.29±0.76 4.34 0.016

2.3 94 例NSTE-ACS 患者預后情況

截至隨訪結(jié)束，94 例NSTE-ACS 患者共26 例出現(xiàn)MACE，預后不良率為27.66%。

2.4 影響NSTE-ACS患者出現(xiàn)預后不良的單因素分析

MACE 組與無MACE 組年齡、低密度脂蛋白膽固醇、左心室射血分數(shù)、AT-Ⅲ活性、LgNT-proBNP 水平、GRACE 評分及吸煙之間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.5 影響NSTE-ACS患者出現(xiàn)預后不良的多因素分析

左心室射血分數(shù)、AT-Ⅲ活性、LgNT-proBNP水平、GRACE 評分為影響NSTE-ACS 患者出現(xiàn)預后不良的多因素（P＜0.05）。見表4。

2.6 AT-Ⅲ活性、LgNT-proBNP 水平、GRACE 評分及三者聯(lián)合對NSTE-ACS 患者預后不良的預測價值

AT-Ⅲ活性、LgNT-proBNP 水平、GRACE 評分及三者聯(lián)合曲線下面積分別為0.883、0.900、0.831、0.997，各指標曲線下面積以聯(lián)合檢測最大。見圖1。

表3 影響NSTE-ACS 患者出現(xiàn)預后不良的單因素分析［n（%），±s］Table 3 Univariate analysis of poor prognosis in NSTE-ACS patients［n（%），±s］

表3 影響NSTE-ACS 患者出現(xiàn)預后不良的單因素分析［n（%），±s］Table 3 Univariate analysis of poor prognosis in NSTE-ACS patients［n（%），±s］

因素性別年齡（歲）BMI（kg/）男女＜60≥60＞24≤24高血壓病史糖尿病病史有無有無甘油三酯（mmol/L）高密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）總膽固醇（mmol/L）左心室射血分數(shù)（%）AT-Ⅲ（%）LgNT-proBNP GRACE 評分（分）吸煙是否MACE 組（n=26）16（61.54）10（38.46）23（88.46）3（11.54）12（46.15）14（53.85）13（50.00）13（50.00）11（42.31）15（57.69）1.64±0.71 2.45±0.69 1.09±0.53 4.63±1.18 56.47±13.96 86.97±11.59 2.17±0.57 145.96±32.36 24（92.31）2（7.69）無MACE 組（n=68）40（58.82）28（41.18）27（39.71）41（60.29）31（45.59）37（54.41）36（52.94）32（47.06）29（42.65）36（52.94）1.71±0.69 2.37±0.65 1.41±0.65 4.71±1.15 63.81±12.58 93.67±12.83 1.45±0.39 111.15±27.38 27（39.71）41（60.29）χ2/t 值0.058 17.957 0.002 0.065 0.040 0.437 0.525 2.240 0.300 2.454 2.324 6.999 5.239 20.969 P 值0.810＜0.001 0.961 0.798 0.841 0.664 0.601 0.028 0.765 0.016 0.022＜0.001＜0.001＜0.001

表4 影響NSTE-ACS 患者出現(xiàn)預后不良的多因素分析Table 4 Multivariate analysis of poor prognosis in NSTE-ACS patients

圖1 AT-Ⅲ活性、LgNT-proBNP 水平、GRACE 評分及三者聯(lián)合對NSTE-ACS 患者預后不良的預測價值Figure 1 The predictive value of at-Ⅲactivity，lgnt proBNP level，grace score and their combination on poor prognosis of NSTE-ACS patients

3 討論

NSTE-ACS 作為一種復雜的多因素疾病，是獲得性和遺傳性的危險因素均參與的疾?。?-10］。自Framingham 心臟研究首次提出心血管疾病的危險因素，各種ACS 危險評分系統(tǒng)相繼出現(xiàn)，其中就包含GRACE 評分系統(tǒng)［11-12］。研究顯示，GRACE 評分可準確預測ACS 患者院內(nèi)及遠期發(fā)生MACE 的幾率，對預測遠期死亡率也有一定價值［13］。

NSTE-ACS 常由動脈粥樣硬化斑塊破裂、血小板粘附聚集、凝血因子激活和血栓形成引起的冠狀動脈不完全阻塞所致［14］。正常情況下，凝血和纖溶系統(tǒng)處于動態(tài)平衡狀態(tài)，對體內(nèi)血液經(jīng)常保持液體狀態(tài)與管道暢通起著重要的作用［15］。當機體處于高凝狀態(tài)時，血栓形成的幾率大大增加。而AT-Ⅲ則是人體血漿生理性抑制物中重要的抗凝物，即可抑制凝血酶，又可抑制其他凝血因子的活性，從而發(fā)揮抗凝作用。Kolluri 等［16］研究發(fā)現(xiàn)NSTE-ACS患者體內(nèi)AT-Ⅲ活性較非冠心病人群偏低，且在中高危人群AT-Ⅲ活性下降更為明顯，這與本研究結(jié)果相似，說明隨著冠狀動脈病變加重，機體內(nèi)AT-Ⅲ消耗越多。

BNP 是由心肌細胞合成的具有生物學活性的天然激素，故血漿NT-proBNP 主要來源為心肌細胞。研究發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP 不僅具有排鈉、利尿、舒張血管的作用，還可拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，在ACS 病程中發(fā)揮重要作用［17-18］。此外，近年來研究發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP 對于患者心臟MACE 事件的預測價值與現(xiàn)有各種風險模型指標相似，例如：年齡、心率、心電圖是否有ST 段壓低、心肌酶是否升高等。本研究發(fā)現(xiàn)，這與本研究結(jié)果相似，證明了其與NT-proBNP 患者病情發(fā)展關(guān)系密切。

Logistic 回歸分析結(jié)果顯示發(fā)現(xiàn)AT-Ⅲ活性、LgNT-proBNP 水平、GRACE 評分對NSTE-ACS 患者發(fā)生MACE 具有良好的預測價值；而ROC 曲線分析則進一步提示聯(lián)合檢測三指標可作為預測患者預后并發(fā)MACE 的有效手段。

綜上，NSTE-ACS患者AT-Ⅲ活性、LgNT-proBNP水平異于非冠心病人群；AT-Ⅲ活性、LgNT-proBNP水平、GRACE 評分為影響NSTE-ACS 患者出現(xiàn)MACE 的獨立危險因素，聯(lián)合檢測三指標可作為預測患者預后并發(fā)MACE 的有效手段。