張春美 彭 林

上皮樣血管平滑肌脂肪瘤（epithelioid angiomyolipoma，EAML）是一種少見的間葉源性腫瘤，常見于腎臟，其次見于肝臟。肝臟EAML 的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性，容易誤診為肝癌，誤診率達(dá)60%［1］，準(zhǔn)確診斷EAML和肝癌可以指導(dǎo)臨床制定合理的治療方案。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可以顯示病變的灌注情況，已廣泛應(yīng)用于肝臟、腎臟及胰腺等腹部器官的檢查，CEUS 定量灌注分析彌補(bǔ)了MRI 不能顯示病灶增強(qiáng)水平動(dòng)態(tài)變化的缺點(diǎn)，為病灶的診斷提供了新的依據(jù)［2］。本研究旨在探討CEUS 鑒別診斷肝臟EAML與肝癌的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2014 年6 月至2019 年1 月我院收治的經(jīng)病理確診的40例EAML患者（EAML組）和40例肝癌患者（肝癌組），EAML組男7 例，女33 例，年齡26～64 歲，平均（46.36±6.98）歲，CA125 為（14.87±2.70）U/ml，甲胎蛋白為（2.11±0.67）mg/ml，有乙肝病毒感染史9 例；肝癌組年齡31～73 歲，男29 例，女11 例，平均（54.30±5.02）歲，CA125為（15.05±2.12）U/ml，甲胎蛋白為（4.89±1.00）mg/ml，有乙肝病毒感染史33例。EAML組年齡、男性患者數(shù)、甲胎蛋白及乙肝病毒感染患者數(shù)均低于肝癌組（均P＜0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器與試劑：使用百勝M(fèi)yLab Twice彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)超聲檢查使用LA523線陣探頭，頻率4.0～13.0 MHz；超聲造影檢查使用LA332 線陣探頭，頻率4.5～7.5 MHz。造影劑為聲諾維（意大利博萊科公司）。

2.超聲檢查：所有患者術(shù)前禁食8 h，取平臥位或左側(cè)臥位，先應(yīng)用常規(guī)超聲和CDFI 觀察病灶形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及血流特征。然后行CEUS 檢查，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注聲諾維2.4 ml，尾隨生理鹽水5.0 ml 沖管。CEUS 檢查的實(shí)時(shí)增強(qiáng)過程包括動(dòng)脈相（0～30 s）、門脈相（31～120 s）及延遲相（121～360 s）。使用Qontrast 軟件對(duì)圖像進(jìn)行分析，生成時(shí)間-強(qiáng)度曲線（time intensity curve，TIC）。以整個(gè)病灶為目標(biāo)區(qū)域，勾畫區(qū)域時(shí)避開灌注區(qū)、鈣化灶及大血管。從軟件導(dǎo)出各指標(biāo)結(jié)果，定性分析包括不同增強(qiáng)時(shí)期的強(qiáng)化程度，定量分析包括造影劑抵達(dá)時(shí)間、峰值強(qiáng)度、達(dá)峰時(shí)間、增強(qiáng)斜率及開始消退時(shí)間。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組常規(guī)超聲檢查結(jié)果比較

常規(guī)超聲檢查顯示，肝癌組與EAML 組回聲類型和病灶數(shù)量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組血流信號(hào)強(qiáng)度、病灶位置及病灶邊緣特征比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

二、兩組CEUS檢查結(jié)果比較

與肝癌組比較，EAML組向心性增強(qiáng)例數(shù)較多，延遲相低強(qiáng)化例數(shù)較少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組動(dòng)脈相和門脈相增強(qiáng)程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與肝癌組比較，EAML組峰值強(qiáng)度較高，而達(dá)峰時(shí)間和開始消退時(shí)間均較短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組增強(qiáng)斜率和抵達(dá)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2和圖1，2。

表1 兩組常規(guī)超聲檢查結(jié)果比較

表2 兩組CEUS檢查結(jié)果比較

討 論

肝臟EAML 是一種罕見的間充質(zhì)實(shí)體瘤，由脂肪組織、平滑肌細(xì)胞及血管組成，容易誤診為肝癌，特別是當(dāng)EAML 為低脂病變時(shí)［3］。早期鑒別診斷肝臟EAML與肝癌有助于臨床制定合理的治療方案，改善患者預(yù)后。常規(guī)超聲是診斷肝臟腫瘤的主要方法，但其鑒別診斷肝臟EAML 與肝癌的價(jià)值較低［4］。本研究中常規(guī)超聲檢查顯示兩組血流信號(hào)強(qiáng)度、病灶位置及病灶邊緣特征比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CEUS 利用造影劑使后散射回聲增強(qiáng)，明顯提高超聲診斷的分辨力、敏感性及特異性，可觀察正常組織和病變組織的血流灌注情況。研究［5］顯示，CEUS鑒別診斷肝癌和肝臟EAML 的價(jià)值較高。本研究旨在探討CEUS鑒別診斷肝臟EAML和肝癌的臨床應(yīng)用價(jià)值。

圖1 一51歲女性EAML患者超聲圖像

本研究發(fā)現(xiàn)，與肝癌患者比較，EAML患者更具有向心性增強(qiáng)模式，與既往研究［6］結(jié)論一致。CEUS 檢測(cè)動(dòng)脈相時(shí)肝臟EAML 患者均呈高強(qiáng)化，原因是病變部位血管存在不同程度擴(kuò)張［7］。CEUS 動(dòng)脈相增強(qiáng)模式有助于鑒別肝臟良性與惡性局部病灶［8］。然而，本研究未發(fā)現(xiàn)兩組患者動(dòng)脈相強(qiáng)化程度有所差異，可能與樣本量較少有關(guān)。EAML 組中延遲相低強(qiáng)化者較肝癌組明顯減少（P＜0.001），提示CEUS 檢測(cè)結(jié)果定性分析有助于肝臟EAML的鑒別診斷。

CEUS 可很好地顯示病灶的動(dòng)態(tài)血流灌注特征，能對(duì)病灶進(jìn)行定量分析，進(jìn)一步提高了CEUS 的診斷效能［9］。本研究結(jié)果顯示與肝癌組比較，EAML組峰值強(qiáng)度較高，而達(dá)峰時(shí)間和開始消退時(shí)間均較短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組增強(qiáng)斜率和抵達(dá)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示肝臟EAML患者和肝癌患者存在不同的血流灌注特征，這可能是由兩種疾病的不同病理特點(diǎn)決定的。EAML 存在異常粗大的畸形動(dòng)脈，管徑較肝癌的滋養(yǎng)動(dòng)脈管徑大，導(dǎo)致動(dòng)脈相血流灌注量和速度高于一般肝癌［10］。

本研究的局限性：①本研究為回顧性研究，未來需開展前瞻性研究證實(shí)CEUS 診斷肝臟EAML 的價(jià)值；②未結(jié)合病理特征對(duì)肝臟EAML進(jìn)行分析；③由于肝臟EAML發(fā)病率較低，本研究樣本量較少。

綜上所述，肝臟EAML 與肝癌存在不同的血流灌注特征，CEUS有助于對(duì)其進(jìn)行鑒別診斷，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。