肇瑩瑩，尹航，金良怡

（沈陽市婦嬰醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽 110011）

胎盤前置是引發(fā)產(chǎn)后出血的重要原因，且多發(fā)于經(jīng)產(chǎn)婦。其中完全性前置胎盤是較嚴(yán)重的類型，均需進(jìn)行剖宮產(chǎn)，但術(shù)后止血較困難，如不能及時(shí)有效止血，產(chǎn)婦會出現(xiàn)失血性休克，對產(chǎn)婦的生命安全造成嚴(yán)重威脅[1-2]。目前臨床針對前置胎盤的止血方式較多，但無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其中手術(shù)縫合方式較常用，以往臨床常用的手術(shù)方式是子宮下段螺旋式縫合術(shù)，具有一定的止血效果，但效果仍欠佳[3]。改良式子宮下段縮窄縫合術(shù)是螺旋式縫合術(shù)上發(fā)展出的改良縫合方式，關(guān)于其止血效果的臨床相關(guān)報(bào)道較少。鑒于此，本研究旨在探討改良式子宮下段縮窄縫合術(shù)對完全性前置胎盤的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年1 月至2020 年2 月于本院就診的完全性前置胎盤患者80 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40 例。對照組年齡23～43 歲，平均年齡（30.46±4.74）歲；孕周34～38 周，平均（36.30±1.31）周。觀察組年齡22～44歲，平均年齡（30.23±4.48）歲；孕周34～39周，平均（36.37±1.22）周。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)彩色多普勒超聲確診；②凝血功能正常；③患者及家屬均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天子宮畸形；②精神系統(tǒng)疾??；③伴有嚴(yán)重心肝腎疾病。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組采用子宮下段螺旋式縫合術(shù)：胎兒娩出后，牽拉子宮底部至腹腔外，對宮腔內(nèi)側(cè)面進(jìn)行縫合處理，清除胎盤組織，連續(xù)快速縮窄縫合子宮下段宮腔內(nèi)側(cè)面，上緣需超過止血點(diǎn)1 cm，下緣達(dá)到宮頸內(nèi)口平面，縫合時(shí)避免損傷膀胱黏膜。

1.3.2 觀察組 觀察組采用改良式子宮下段縮窄縫合術(shù)：胎兒娩出后，將子宮提出盆腔，止血帶自后向前捆綁子宮切口下方阻斷子宮血供，盡量完整剝離胎盤，肌注縮宮素10 U及欣母沛250 μg，從宮頸下方1 cm 處自黏膜面向肌層橫向環(huán)形連續(xù)螺旋縫合至宮頸內(nèi)口上方1 cm，將子宮下段宮腔內(nèi)側(cè)面分為前后左右4 個(gè)區(qū)域，起點(diǎn)為胎盤剝離面出血最多處，各自區(qū)域分別自黏膜面向漿膜面，連續(xù)快速縮窄縫合，上緣超過胎盤剝離面上方1 cm，根據(jù)出血部位縫合1～4 個(gè)區(qū)域，直至無明顯活動性出血位置，取出止血帶，對于明顯出血點(diǎn)給予8 字縫合，如仍大量出血行髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，必要時(shí)切除子宮。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組臨床指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、產(chǎn)后24 h出血量、手術(shù)時(shí)間。②比較兩組產(chǎn)后恢復(fù)情況，包括住院時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。③比較兩組止血有效率（生命體征平穩(wěn)、尿量正常，陰道出血量＜50 mL/h）、子宮切除率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，予以t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，予以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 觀察組產(chǎn)后24 h 出血量、術(shù)中出血量均少于對照組，手術(shù)時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組產(chǎn)后恢復(fù)指標(biāo)比較 觀察組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組止血有效、子宮切除情況比較 兩組子宮切除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組止血有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）43.51±3.72 39.28±3.86 4.991 0.000術(shù)中出血量（mL）1 751.73±622.89 1 253.72±351.61 4.404 0.000產(chǎn)后24 h出血量（mL）2 295.29±562.79 1 456.79±351.28 7.994 0.000

表2 兩組產(chǎn)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s，d）

表2 兩組產(chǎn)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s，d）

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值住院時(shí)間8.79±3.27 5.63±2.31 4.992 0.000惡露持續(xù)時(shí)間13.01±2.68 9.28±2.11 6.916 0.000月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間62.85±5.62 48.73±4.51 12.393 0.000

表3 兩組止血有效、子宮切除情況比較[n（%）]

3 討論

完全性前置胎盤是指位于宮頸口正中的前置胎盤，發(fā)病機(jī)制尚不明確[4]。有學(xué)者認(rèn)為其與吸煙、孕產(chǎn)史、手術(shù)史等因素有關(guān)，隨著胎盤體積的增加，可出現(xiàn)胎盤粘連或置入，在剖宮產(chǎn)過程中需剝離胎盤，患者術(shù)中易出現(xiàn)宮縮乏力，故術(shù)中及時(shí)止血較為重要[5]。完全性前置胎盤的分娩方式為剖宮產(chǎn)，故手術(shù)是止血的重要方式。目前，前置胎盤的手術(shù)止血方式較多，如B-Lynch 縫合、子宮動脈結(jié)扎、Bakir 球囊宮腔壓迫術(shù)等，均取得一定療效，但對于完全性前置胎盤效果仍欠佳[6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、產(chǎn)后24 h 出血量均少于對照組（P＜0.05），手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均短于對照組（P＜0.05），止血有效率高于對照組（P＜0.05），兩組子宮切除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明完全性前置胎盤患者采用改良式子宮下段縮窄縫合術(shù)止血的效果較好，能有效減少出血量，有利產(chǎn)后恢復(fù)。完全性前置胎盤附著在子宮下段，且覆蓋宮頸內(nèi)口，宮頸內(nèi)口處的平滑肌纖維并不豐富，且對于縮宮素并不敏感，填塞止血、積血難以排除，故縫合止血是臨床較為有效的止血方式。子宮下段螺旋式縫合術(shù)具有簡單易行、安全可靠的優(yōu)點(diǎn)，其在宮腔內(nèi)完成操作，縫合出血區(qū)域，不會影響子宮動脈結(jié)扎位置[7]。但在縫合子宮下段前壁較薄產(chǎn)婦時(shí)會出現(xiàn)膀胱黏膜穿透現(xiàn)象，損傷患者膀胱，不利患者產(chǎn)后恢復(fù)，對止血效果造成一定影響。而改良式子宮下段縮窄縫合術(shù)對子宮頸及子宮下段進(jìn)行縫合，可維持其解剖結(jié)構(gòu)，減少術(shù)中出血量，利于患者術(shù)后恢復(fù)，且其簡單易行，在術(shù)中僅采用常用器械，基層醫(yī)院便可開展[8]。但由于完全性前置胎盤患者的出血量較多，且病情較為復(fù)雜，常累及膀胱或合并胎盤置入，故應(yīng)盡量在有輸血條件的醫(yī)院由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行操作。

綜上所述，完全性前置胎盤患者采用改良式子宮下段縮窄縫合術(shù)的止血效果較好，能有效減少出血量，有利于產(chǎn)后恢復(fù)。