齊建軍

（遼寧省朝陽市第二醫(yī)院普外科，遼寧 朝陽 122000）

作為臨床多發(fā)性消化系統(tǒng)惡性腫瘤，胰腺癌早期臨床癥狀缺乏典型性，病情確診時通常已處于疾病中晚期，導(dǎo)致患者錯過最佳手術(shù)時機[1]。胰腺癌病變組織容易侵犯門靜脈及淋巴結(jié)，由于腫瘤生物學(xué)特性及解剖位置的特殊性，造成手術(shù)切除難度明顯加大，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險明顯升高，不但影響手術(shù)治療效果，也會加重患者心理壓力及經(jīng)濟負擔，因此，必須為患者提供具有較高安全性和可靠性的治療方式，改善患者預(yù)后[2-3]。聯(lián)合血管切除重建有助于延長患者生存時間，選取本院收治的102 例胰腺癌患者為研究對象，探討和評價患者應(yīng)用聯(lián)合門靜脈/腸系膜上靜脈切除重建胰十二指腸切除術(shù)的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月至2018年9月本院收治的胰腺癌患者102例，通過隨機數(shù)字表法分為兩組，每組51例。觀察組男29 例，女22 例；年齡23～86 歲，平均（52.34±1.25）歲。參考組男30 例，女21 例；年齡21～84 歲，平均（53.21±1.28）歲。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：結(jié)合臨床表現(xiàn)，經(jīng)MRI、CT 等檢查結(jié)果確診；臨床癥狀主要表現(xiàn)為消瘦、食欲減退、上腹疼痛、黃疸等；患者病情穩(wěn)定。排除標準：合并臟器或者腹膜轉(zhuǎn)移患者；腫瘤侵犯腸系膜主動脈患者；伴有手術(shù)禁忌證患者；哺乳期或妊娠期患者；重度精神異?；颊摺?/p>

1.2 方法 參考組患者采用常規(guī)手術(shù)切除，全身麻醉后探查腫瘤具體部位并于右側(cè)肋緣下以及腹部正中部位做Kocher 切口，探查腫瘤部位、大小及實際浸潤范圍等，分離皮下組織后使腫瘤得到充分暴露并進行切除操作，確保腫瘤得到徹底清除后縫合切口[3]。觀察組患者采用聯(lián)合門靜脈/腸系膜上靜脈切除重建的胰十二指腸切除術(shù)，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果及術(shù)中探查結(jié)果對腫瘤血管是否侵犯及侵犯程度進行判定，為腫瘤侵犯門靜脈/腸系膜上靜脈血管周徑＜1/3患者實施楔形切除修補，為腫瘤侵犯門靜脈/腸系膜上靜脈血管周徑≥1/3 患者實施受侵血管常規(guī)切除及斷端吻合操作。應(yīng)用動脈優(yōu)先入路方式進行血管切除，于標本切除最后階段切斷門靜脈/腸系膜上靜脈。首先對懸吊肝總動脈及腸系膜上動脈進行解剖操作，對腸系膜上動脈及腹腔動脈之間淋巴、脂肪及結(jié)締組織進行清掃，然后結(jié)扎胰十二指腸下動脈及內(nèi)含小動脈分支，充分游離后顯露腫瘤浸潤上下端靜脈，然后切斷周圍臟器及組織與標本聯(lián)系，使待切除標本通過腫瘤浸潤部位與門靜脈/腸系膜上靜脈相連接，應(yīng)用靜脈阻斷鉗進行阻斷處理后切斷門靜脈/腸系膜上靜脈，之后將標本移除并切除靜脈上下端，送快速病理切片檢查。應(yīng)用5-0proline線重建靜脈連續(xù)吻合，打結(jié)前先將阻斷鉗松開，然后再實施近端開放操作，確保吻合口充分膨脹且空氣及血凝塊隨血液涌出后進行遠端開放并打結(jié)。若靜脈切除長度不超過4 cm則實施多能原位重建，若存在較大張力則充分游離靜脈上下端，根據(jù)患者實際病情決定是否需要松解有結(jié)腸側(cè)腹膜及肝鐮狀韌帶，有助于減少張力。若靜脈切除長度超過4 cm，實施松解操作后若仍存在較大張力則實施人造血管搭橋術(shù)或靜脈移植。

1.3 觀察指標 ①記錄并比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后住院時間；②統(tǒng)計并比較術(shù)后患者胰瘺、膽瘺、切口感染、胃動力障礙、腹腔積液、腹腔出血等并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%；③對患者隨訪12個月，統(tǒng)計患者術(shù)后6個月及術(shù)后1年生存率，生存率=生存例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用“±s”表示，予以t 檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標比較 觀察組患者術(shù)中出血量多于參考組，手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均長于參考組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較（±s）Table 1 Comparison of clinical indicators between two groups (±s)

表1 兩組患者臨床指標比較（±s）Table 1 Comparison of clinical indicators between two groups (±s)

組別觀察組（n=51）參考組（n=51）t值P值術(shù)中出血量（mL）867.26±139.15 449.67±143.25 5.201＜0.05手術(shù)時間（min）489.49±76.58 413.17±87.32 4.793＜0.05術(shù)后住院時間（d）32.56±10.23 21.24±10.26 4.102＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為9.80%，低于參考組的19.61%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients [n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后生存率比較 術(shù)后6個月及術(shù)后1年，觀察組生存率均高于參考組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后生存率比較[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative survival rates between the two groups [n(%)]

3 討論

胰腺癌屬于臨床多發(fā)性惡性腫瘤，惡性程度較高，患者預(yù)后不佳，且由于具有發(fā)病隱匿等特點，容易侵犯周圍血管及神經(jīng)，手術(shù)治療在胰腺癌治療中具有廣泛應(yīng)用，一旦病灶侵犯門靜脈及腸系膜上靜脈時會導(dǎo)致手術(shù)難度明顯增加[4-5]。

胰十二指腸切除術(shù)具有術(shù)中出血量大、手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等特點，且門靜脈阻斷后損傷機體腸道黏膜并易出現(xiàn)腸道水腫淤血、肝臟缺血及細菌移位等現(xiàn)象，因此，既往在對胰頭癌進行探查時若腫瘤累及門靜脈及腸系膜上靜脈則放棄根治手術(shù)[6-7]。胰腺癌侵犯門靜脈及腸系膜靜脈并不代表存在腹膜后遠處轉(zhuǎn)移或廣泛轉(zhuǎn)移，無法有效分離腫瘤及血管并不代表血管受到侵犯，腫瘤靠近門靜脈及腸系膜靜脈，腫瘤生長導(dǎo)致血管受累并形成炎性粘連[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量多于參考組，手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均長于參考組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為9.80%，低于參考組的19.61%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。房炯澤等[9]研究中，采用常規(guī)術(shù)式的患者手術(shù)時間為（377.9±81.2）min、術(shù)中出血量為（663.8±388.2）mL、術(shù)后住院時間為（18.0±8.0）d，采用聯(lián)合門靜脈/腸系膜上靜脈切除重建的胰十二指腸切除術(shù)的患者手術(shù) 時 間 為（433.7 ± 88.8）min、術(shù) 中 出 血 量 為（899.2±639.3）mL、術(shù)后住院時間為（20.8±8.6）d，提示門靜脈/腸系膜上靜脈切除重建的胰十二指腸切除術(shù)存在手術(shù)時間長、術(shù)中出血量多及術(shù)后住院時間長等特點，可能會加大手術(shù)風(fēng)險，與本研究結(jié)果一致。觀察組術(shù)后6 個月及術(shù)后1 年生存率均高于參考組（P＜0.05），其中，觀察組術(shù)后6 個月生存率為92.16%、術(shù)后1 年生存率為66.67%，參考組生存率分別為56.86%、41.18%；郝德彥等[10]研究中，應(yīng)用常規(guī)術(shù)式的患者術(shù)后6 個月生存率為55.0%，術(shù)后1 年生存率為40.0%，應(yīng)用聯(lián)合門靜脈/腸系膜上靜脈切除重建的胰十二指腸切除術(shù)的患者術(shù)后6 個月生存率為85.7%，術(shù)后1年生存率為64.3%，提示，聯(lián)合門靜脈/腸系膜上靜脈切除重建的胰十二指腸切除術(shù)有助于延長患者生存周期，與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，胰腺癌患者應(yīng)用聯(lián)合門靜脈/腸系膜上靜脈切除重建的胰十二指腸切除術(shù)可優(yōu)化手術(shù)指標，提高手術(shù)療效及治療效果，能降低術(shù)后胰瘺等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，且臨床治療可靠性和安全性較高，臨床應(yīng)用價值較高。