馬芙梅，佘翠平，劉得龍

（大連市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，遼寧 大連 116033）

鼻中隔偏曲矯正術(shù)是治療鼻中隔偏曲引起鼻塞的主要治療方法。而針對(duì)鼻中隔術(shù)后鼻腔滲血的情況，既往臨床常采用鼻腔填塞的方法。學(xué)者們也嘗試了各種填塞材料，但仍未能有效的改善術(shù)后填塞給患者帶來的鼻塞、頭痛、溢淚等不適感。近些年，有些學(xué)者對(duì)單純鼻中隔偏曲的患者術(shù)后采用鼻中隔全層縫合代替鼻腔填塞的方法，在減輕患者術(shù)后填塞痛苦上取得良好效果。多數(shù)學(xué)者們縫合鼻中隔均參考Hari 的方法，即全層貫穿“Z”字縫合，本研究針對(duì)鼻中隔術(shù)后鼻中隔黏膜縫合方法有所改良。另外既往學(xué)者研究對(duì)象多為單純鼻中隔偏曲的患者，但針對(duì)伴有下鼻甲肥大（包括單純下鼻甲肥大、血管運(yùn)動(dòng)型鼻炎、過敏性鼻炎及慢性肥厚性鼻炎）患者而言，需術(shù)中同時(shí)行下鼻甲等離子射頻消融術(shù)，鼻中隔縫合是否依然可行并存在優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年1月本院耳鼻喉科收治的46 例鼻中隔偏曲并伴有下鼻甲肥大（包括單純下鼻甲肥大、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎、過敏性鼻炎、慢性肥厚性鼻炎）患者作為研究對(duì)象，根據(jù)鼻中隔矯正術(shù)后鼻中隔黏膜處理方法不同分為縫合組和填塞組，每組23例?？p合組男14例，女9 例；年齡22～53 歲，平均（36.78±8.53）歲。填塞組男12例，女11 例；年齡19～60 歲，平均（38.48±10.90）歲。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均自愿參與本研究，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病史為交替性或持續(xù)性鼻塞，伴或不伴噴嚏及清水涕；②專科體檢鼻中隔偏曲并伴有下鼻甲肥大；③術(shù)前行鼻竇三維CT 提示鼻中隔偏曲并伴有下鼻甲肥大；④入院前2 周均未應(yīng)用抗過敏藥物、鼻噴藥物及其他劑型的鼻炎類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院后鼻竇三維CT 及電子鼻咽鏡檢查提示伴有鼻竇炎、鼻息肉或者鼻腔其他腫物；②入院后全身體檢患有高血壓、糖尿病、冠心病及血液系統(tǒng)疾病。

1.2 方法 所有患者均在鼻內(nèi)鏡下行黏軟骨膜下鼻中隔偏曲矯正術(shù)，雙下甲等離子射頻消融術(shù)；而術(shù)后，縫合組參考Hari 等[1]鼻中隔連續(xù)縫合方法，并加以改良（見圖1）。采用4-0可吸收線于鼻中隔前端切口下方縫合切口并打結(jié)，切勿剪斷縫線，由鼻中隔左側(cè)后下端開始，從后向前“Z”字貫穿縫合中隔。直至臨近切口時(shí)，從左側(cè)向右側(cè)進(jìn)針但不拉緊縫線，留作后期打結(jié)用，再由右側(cè)鼻腔上端貫穿至左側(cè)切口前方，與之前預(yù)留在左側(cè)的線頭打結(jié)?？紤]縫針過于稀疏可能增加術(shù)后鼻中隔血腫的發(fā)生率，過緊密影響鼻中隔黏膜血供，術(shù)中采取針距8～10 mm[2]。為防止下鼻甲消融后下甲前端刀頭刺入點(diǎn)滲血，應(yīng)用長(zhǎng)約5 cm的干紗條一段填塞雙側(cè)下鼻甲前端，2 h后撤除。填塞組僅縫合鼻中隔前方切口，鼻腔用膨脹海綿各1 條填塞，術(shù)后24 h，鼻腔填塞的患者亦撤除紗條，每天清理鼻腔，并觀察術(shù)后有無鼻腔出血，鼻中隔血腫、中隔穿孔、術(shù)區(qū)感染情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)后對(duì)所有患者24 h內(nèi)主觀癥狀、48 h內(nèi)并發(fā)癥的情況及1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥情況進(jìn)行觀察記錄。①采用視覺模擬評(píng)分法（Visual analogue scale，VAS）對(duì)患者術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)的主觀癥狀（鼻塞、頭痛、溢淚、耳悶、睡眠困難、進(jìn)食困難）進(jìn)行評(píng)分，0分為不難受，10分為極為難忍[3]。②比較術(shù)后48 h內(nèi)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，包括鼻出血（需要處置：鼻腔二次填塞或者電凝止血）、鼻中隔血腫、中隔穿孔、術(shù)區(qū)感染情況。③術(shù)后1 個(gè)月遲發(fā)性并發(fā)癥發(fā)生率。

圖1 縫合方法Figure 1 Stitching method

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，予以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，予以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后主觀不適VAS 評(píng)分比較 術(shù)后24 h，縫合組主觀不適感VAS 評(píng)分明顯低于填塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組24 h VAS評(píng)分比較（±s，分）Table 1 Comparison of 24-hour VAS scores between the two groups (±s, scores)

表1 兩組24 h VAS評(píng)分比較（±s，分）Table 1 Comparison of 24-hour VAS scores between the two groups (±s, scores)

組別縫合組（n=23）填塞組（n=23）t值P值鼻塞3.96±1.61 7.13±1.87 6.18＜0.001頭痛4.17±1.34 8.13±1.58 9.18＜0.001流淚1.43±1.20 3.52±1.12 6.09＜0.001耳悶0.87±0.76 4.70±1.02 14.45＜0.001入睡困難1.87±0.82 4.74±1.18 9.62＜0.001進(jìn)食困難1.52±0.99 2.48±1.53 2.51＜0.016

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 48 h內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率及1個(gè)月內(nèi)遲發(fā)性并發(fā)癥發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者手術(shù)后鼻中隔均居中，無遺留偏曲，均于術(shù)后1 周拆除鼻腔縫線。術(shù)后48 h內(nèi)，兩組均無鼻出血，無鼻中隔穿孔，無術(shù)區(qū)感染，縫合組出現(xiàn)1例鼻中隔血腫，填塞組出現(xiàn)2例鼻中隔血腫，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.357，P=0.55）?？p合組術(shù)后1例鼻中隔血腫出現(xiàn)在術(shù)后第2天，血腫位于鼻中隔前端，切口縫合處，給予拆除切口處縫線，徹底清理血腫，應(yīng)用無菌棉球雙側(cè)同時(shí)壓迫切口處，次日撤除無菌棉球，后期完全恢復(fù)。填塞組術(shù)后2例鼻中隔血腫均在術(shù)后第2 天，血腫均位于前端偏上位置，應(yīng)用5 mL 注射器抽出積血，再應(yīng)用無菌棉球雙側(cè)同時(shí)壓迫。次日撤除無菌棉球，后期完全恢復(fù)。兩組患者術(shù)后觀察1個(gè)月均未出現(xiàn)遲發(fā)性鼻腔出血，鼻中隔血腫、鼻中隔穿孔及術(shù)區(qū)感染。

3 討論

鼻中隔偏曲矯正術(shù)后進(jìn)行鼻腔填塞處理的主要目的是壓迫止血、防止鼻中隔血腫[4-5]、防止粘連及保持鼻中隔居中。雖然許多學(xué)者對(duì)填塞材料的選取做了不少研究，如硅膠片、夾板、纖維蛋白膠、氣囊等[6-7]，即使填塞材料有所改進(jìn)，填塞物仍至少在鼻腔停留24 h。術(shù)后患者由于鼻腔填塞引起的主觀不適癥狀明顯，甚至當(dāng)取患者鼻腔填塞物時(shí)因鼻肺及鼻心反射引起嚴(yán)重并發(fā)癥[8-10]。針對(duì)鼻中隔術(shù)后填塞的種種弊端，早在20世紀(jì)70、80年代已有學(xué)者開始嘗試用縫合技術(shù)替代鼻腔填塞來處理鼻中隔的手術(shù)術(shù)腔[11]。很多學(xué)者對(duì)單純行鼻中隔手術(shù)不處理下鼻甲的患者已采用鼻中隔縫合的方法代替填塞，并取得良好效果[12]。但并沒有針對(duì)鼻中隔偏曲合并下鼻甲肥大，需要同時(shí)行下鼻甲手術(shù)的患者進(jìn)行討論。隨著等離子射頻下鼻甲消融術(shù)的廣泛應(yīng)用，下鼻甲術(shù)后出血明顯減少，也為伴有鼻甲肥大的患者提供中隔縫合的條件。因此，本研究主要對(duì)伴有下鼻甲肥大的患者，需同時(shí)行鼻中隔縫合及下鼻甲射頻手術(shù)，術(shù)后鼻腔填塞與鼻中隔縫合的區(qū)別進(jìn)行研究。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h 內(nèi)，縫合組患者鼻塞、頭痛、溢淚、耳悶、睡眠困難及進(jìn)食困難等VAS評(píng)分均小于填塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明需要同時(shí)行下鼻甲射頻消融的鼻中隔偏曲患者，即使術(shù)后仍有2 h需要行鼻甲頭端的填塞，術(shù)后總體的不適癥狀明顯輕于填塞組。而在術(shù)后鼻中隔血腫、鼻腔再發(fā)出血、鼻中隔穿孔及鼻腔感染方面并沒有明顯區(qū)別，提示即使合并有下鼻甲肥大的鼻中隔偏曲患者，鼻中隔縫合技術(shù)同樣適用。

鼻中隔縫合技術(shù)在臨床中已得到廣泛應(yīng)用[13]，本研究參考Hari的縫合技術(shù)并做了改良。如此改良縫合技術(shù)目的在于術(shù)后1周拆除縫線時(shí)簡(jiǎn)便易行，因起始線結(jié)位于鼻中隔前端切口處，終止線結(jié)仍位于切口處，在術(shù)后拆線時(shí)，剪開起始線結(jié)，兩側(cè)交替逐步牽引出縫合線直至終末線結(jié)處，有效減少了縫線殘留的發(fā)生。雖然縫合線的材料多種多樣，有普通絲線和可吸收線，各中優(yōu)缺點(diǎn)楊名保也曾做過研究[14]。本研究采用的4-0 可吸收線進(jìn)行的縫合，考慮到縫線亦為異物，長(zhǎng)久停留鼻腔可能有一定的排異反應(yīng)，雖有研究顯示[15]，可吸收線需2個(gè)月逐步吸收，本研究仍于術(shù)后1周時(shí)間拆除鼻腔縫線。

綜上所述，即使合并下鼻甲肥大，需要同時(shí)行下鼻甲射頻消融手術(shù)的鼻中隔偏曲患者，鼻中隔縫合技術(shù)仍然是較好的選擇。而改良鼻中隔縫合技術(shù)為術(shù)后患者拆除縫線的過程提供了便利，亦不失為一種值得推廣的方式。